部分烈士(含错杀被平反人员)子女信息采集表

附件1部分烈士（含错杀被平反人员）子女信息采集表行政区划代码：填表单位：01姓名02性别□1男□2女照片03民族04出生日期年月日05身份证号码06户口类别□1农村□2城镇07户口簿上住址：省市县（区）08实际居住地址：省市县（区）09牺牲者身份□1烈士□2错杀平反人员10牺牲者姓名11牺牲时间年月日12批准烈士（平反）时间年月日13与牺牲者关系：□1父子□2父女□3母子□4母女14是否为持证人□1是□2否15证书编号16健康状况：□1良好□2一般□3差17生活状况：□1良好□2一般□3差18婚姻状况：□1未婚□2已婚□3离异□4丧偶19就业情况：□1在职□2不在职20家庭情况：家庭人口人，其中，①18岁（含）以下人②60岁（含）以上人21医疗保障方式：□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗保险□4商业保险□5无22养老保障方式：□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无23住房情况：①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积：㎡，房屋间数：间③是否危房□1是□2否24是否属于孤老：是□否□25劳动能力：□1具备□2部分丧失□3完全丧失26是否具有其他优抚对象身份：是□否□27如第26项选择“是”，请选填以下项目：□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员28是否享受低保待遇:是□否□29是否享受五保待遇：是□否□30联系电话负责人：填表人：填表日期：年月日