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儿科营养支持NutritionalSupportinPediatricPatients小儿营养状态特征•体重小•生长代谢快•液体需要量大•身体结构比例与成人不同•体内热量储备少•器官发育不成熟的耐受性差对营养物质缺乏•任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化；•营养支持可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，改善营养状态营养支持的目的•提供适当的营养物质•预防或治疗急性蛋白质—能量营养不良•提高原发病的治疗效果•改善预后•保证小儿正常的生长发育营养状况测定和监测•机体状态的测定•机体动态指标的测定•机体适应能力的测定•人体测量血浆蛋白特性种类半衰期分子量合成部位体内储量影响因素正常值白蛋白10～20天66,000肝脏大炎症、肝肾疾患、35～48g/L脱水、创伤转铁蛋白8～9天77,000肝脏小炎症、铁代谢疾患1.8～2.5g/L前白蛋白2天54,400肝脏小炎症、肾疾患157±69mg/L视黄醇结12小时21,000肝脏小炎症、维生素A缺乏、27～76mg/L合蛋白锌缺乏、甲亢、肝疾患纤维结合4～24小时440,000网状内皮细胞小创伤、烧伤、休克、365±16μg/ml蛋白纤维母细胞败血症、DIC肝细胞代谢状况的测定二氧化碳产生量呼吸商（RQ）＝————————氧耗量生理范围：0.7～1.2经肠营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜生长胃肠外营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜萎缩（—）（—）？小儿营养支持的方法胃肠道功能良好欠佳差胃肠内营养胃肠外营养完全部分完全经口进食短期内改善营养状况且具有适当的能不能外周静脉通路能不能口服喂养管饲喂养(强化饮食)(要素饮食)外周静脉途径中心静脉途径胃肠外营养（ParenteralNutrition)名称的演变静脉高营养（Intravenoushyperalimentation)全静脉营养(Totalintravenousnutrition)胃肠外营养（静脉营养)(PN或intravenousnutrition)完全胃肠外营养（TPN）适应症患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食患儿营养状况差，伴以下情况：估计5天以上不能经胃肠道进食估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60%估计3～5天内经口提供的营养素不足人体需要的80%患儿处于应激或高代谢状态胃肠外营养的途径外周静脉中心静脉PVCCVCTPN通路—外周静脉•经皮外周静脉穿刺•经皮外周静脉放置短导管•外周静脉切开•骨髓输液TPN通路—中心静脉•经外周静脉放置中心静脉导管（PICC）•中心静脉导管—颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉•脐静脉置管•植入式输液港（port）途径适应症优点缺点外周静脉穿刺短期操作容易，低消耗易脱出，阻塞率高易外渗致皮下组织损伤短导管较长期操作容易，低消耗静脉切开长期或急诊直接暴露静脉成功率高创伤大错位及感染率高骨髓输液急诊或短期操作迅速、容易相对安全穿刺点易外渗不易长期应用中心静脉PICC较长期特别适用于静脉通路建立困难的新生儿易阻塞置管困难聚乙烯长期可经皮穿刺可耐受高渗液体操作困难位置易改变菌落易帖覆于管壁内衬硅橡胶长期柔韧性好低血栓和感染发生率操作困难费用高脐静脉较长期明视操作，成功率高操作困难易感染输液港长期隐蔽性好，安全可靠，感染发生率低操作困难费用高静脉通路相关并发症—急性•气胸•穿破血管导致大出血•穿破心脏导致心包填塞•气体栓塞•导管位置异常•感染—静脉炎—导管相关性败血症•导管前端或血管内血栓形成•肺栓塞•上腔静脉综合征•导管移行引起液体外渗静脉通路相关并发症—长期营养基质应具有的条件•水溶性溶液•价格适宜•营养基质相互间无配伍禁忌•代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担•代谢产物与同种内源性的代谢产物近似营养基质•水•蛋白质—氨基酸•脂肪—脂肪乳剂•碳水化合物—葡萄糖•维生素—脂溶性、水溶性•微量元素—Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se….•特殊营养素—谷胺酰氨、生长激素、胰岛素、鱼油等水•营养物质存在的媒介和代谢底物•调节营养物质的输注浓度•调整液体的张力和渗透压•满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失蛋白质（氮）应用目的机体创伤的修复生长发育提供热量蛋白质（氮）简介•肽链的立体结构•长肽链•短肽链•氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸必需氨基酸（EAA）蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸谷胺酰氨（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）静脉应用的蛋白质剂型•水解蛋白液•L-结晶氨基酸混合液标准配方特殊配方（婴儿、疾病、老年…..）•L-结晶氨基酸混合液＋特殊短肽标准氨基酸注射液•L-氨基酸的种类•弱酸结晶体•总氨基酸氮的含量•渗透压•电解质含量•必需氨基酸／总氮比值•非蛋白热卡的含量儿科氨基酸制剂的特点•L-氨基酸种类增多（18、19、20种）•E/T比值3•支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高•降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量•降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量•增加酪氨酸、半胱氨酸含量•添加牛磺酸特殊短肽谷胺酰氨双肽丙氨酸—甘氨酸—半胱氨酸双肽丙氨酸—甘氨酸—酪氨酸—（水溶性增加）影响氨基酸效果的因素氨基酸的种类氨基酸平衡性充足的非蛋白热卡（氮量g：非蛋白热卡cal=1:150～200）充足的辅基原料（例：微量元素、维生素）脂肪乳剂（lipidemulsion)在胃肠外营养中的作用•提供能源•作为独特组分参与机体重要代谢功能（例如：细胞膜合成、炎症反应…）脂肪乳剂的特点•小体积、高热卡（10%1.1cal/ml;20%2.0cal/ml)•接近等渗液体(渗透压300～350mmol/L)•不经肾脏排泄(肾衰病人可以应用）•可外周静脉输注•做为脂溶性维生素的载体外源性脂肪乳剂甘油三酯（核心）磷脂（外衬层）外源性脂肪乳剂颗粒添加剂（乳化剂、增渗剂等）＋外源性脂肪乳剂的代谢FATGFAPLFACO2,KBEMTGFA残余TGFAFATGLPLNEFAsFAVLDLPLFAPLFA肝脏肝外组织脂肪脂肪—甘油三酯（1分子甘油和3分子脂肪酸组成）CH2—O—CO—R1CH—O—CO—R2CH2—O—CO—R3脂肪酸的分类根据碳键分类饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸（ω-3,ω-6）—必需脂肪酸根据碳链长度分类短链脂肪酸S（2～4C）中链脂肪酸M（6～12C）长链脂肪酸L（≥14C）甘油三酯的分类LCTMCTMCT/LCTSTGsMLMMMMMMLLMLLLLLLM必需脂肪酸的代谢过程ω-6系列18:2(9,12)亚油酸18:3(6,9,12)20:3(8,11,14)20:4(5,8,11,14)花生四稀酸22:4(7,10,13,16)22:5(4,7,10,13,16)ω-3系列18:3(9,12,15)α—亚麻酸18:4(6,9,12,15）20:4(8,11,14,17)22:5(5,8,11,14,17)EPA20:5(7,10,13,16,19)22:6(4,7,10,13,16,19)DHAω—3脂肪酸亚油酸（18:2n6)Υ-亚麻酸（18:3n3)Υ-同型亚麻酸（20:3n3)白三烯花生四烯酸（20:4n6)组织磷脂脂加氧酶磷脂酶环氧酶前列环素ENDOPEROXIDES血栓素前列腺素（PG）花生四烯酸代谢途径脂肪乳剂制剂的发展历程长链脂肪乳剂（红花油／豆油）中／长链脂肪乳剂富含橄榄油的脂肪乳剂含有鱼油的脂肪乳剂结构脂肪长链脂肪乳剂（LCT）•红花油或大豆油为原料•多不饱和脂肪酸（ω-6亚油酸）含量高达52～54%•进入线粒体需肉毒碱参与•易于脂性炎性介质产生•多种浓度制剂（10%、20%和30%）•植物固醇含量较高中链脂肪乳剂（MCT）•分子量小、溶解度高•易水解、体内消除快•再脂化率低，对肝脏损害小•不干扰胆红素代谢•不依赖肉毒碱转运•酮体生成率高•不含必需脂肪酸脂肪酸代谢示意图LCFALCTMCTMCFALCFA-CarnLCFAAc-CoAMCFAATPKB现推荐的脂肪乳剂剂型1:1w:wMCT/LCT(中／长链脂肪乳剂）添加鱼油的脂肪乳剂改变细胞膜磷脂中必需脂肪酸形式提高膜的流动性、渗透性、受体、酶和第二信使的功能特别利于婴儿大脑、视网膜的发育成熟和功能建立减轻炎症反应即将推荐的剂型FO:LCT:MCT1:4:5添加橄榄油的脂肪乳剂•橄榄油主要为油酸（ω-1多不饱和脂肪酸）•降低亚油酸（ω-6多不饱和脂肪酸）含量，减小炎症反应•推荐混合比例橄榄油:亚油酸＝80：20碳水化合物—葡萄糖•价格低廉•多种浓度制剂•机体组织利用完全•利于氨基酸正氮平衡•易于监测•可用胰岛素调节葡萄糖血浓度•溶液不含张力，却具有渗透压不同浓度葡萄糖溶液的渗透压浓度5%10%25%50%渗透压25350512632525（mmol/L)葡萄糖的代谢•血管耐受性（外周血管≯12.5%中心静脉20～30%）•组织利用率（血糖浓度肾糖阈）•可接受输注速率（5～10mg/kg/min）三大营养物质所占热量的比值氨基酸:脂肪乳剂:葡萄糖2:3:5其它营养基质•电解质（Na,K,Cl,Ca,P….)•微量元素•维生素脂溶性（A,D,E,K）水溶性（B,C）营养物质的应用原则日需液量1～10kg100ml/kg11～20kg1000+50（第二个10kg内的kg)20kg1500+20（第三个10kg内的kg)营养物质的应用原则种类起始用量递加幅度最大量主要监测指标AA0.5～1g/kg0.5g/kg/d2.5～3氮平衡FA0.5～1g/kg0.5g/kg/d3～3.5血清澄清度GS4～6mg/kg/min0.5～17～10血、尿糖Na2～4mmol/kg—K1～2mmol/kg—血电解质Cl被动—Vit(水)Vit(脂)1ml/kg复合制剂,最多剂量为10ml。Trace营养物质的应用举例5kg婴儿—TPN第一天第七天1、全天预计总液量120ml/kg600ml150ml/kg750ml2、乳剂相关液体（1）10%F1g/kg50ml3g/kg150ml（2）脂溶Vit1ml/kg5ml1ml/kg5ml（3）水溶Vit1ml/kg5ml1ml/kg5ml小结540/60ml590/160ml营养物质的应用举例第一天第七天3、5%AA1g/kg100ml3g/kg300ml4、微量元素1ml/kg5ml1ml/kg5ml5．电解质0.9%NaCl20ml/100ml120ml20ml/100ml150ml15%KCl1ml/100ml6ml1ml/100ml7.5ml再小结310ml/290ml128ml/622ml营养物质的应用举例第一天第七天6、葡萄糖4mg/kg/m30g8mg/kg/m52.5g50%GS105ml25%GS10%GS300ml7、DDW10ml25ml终总结600ml750ml胃肠外营养液的配制•全和一（AIO）方式•无菌配制（洁净台操作）•冰箱保存（4℃≤24小时）•配制26小时的液体•输液泵控制速度全和一（AIO）方式氨基酸脂肪乳剂葡萄糖水溶性维生素电解质脂溶性微量元素钙剂边混和边摇匀不含空气，不加药物胃肠外营养的监测原则：持续监测准确监测定时监测非创伤性或微创伤性胃肠外营养期间的护理•严格控制输注速度，定时（一般为2小时）记录实际输入量•严格记录出／入量•加强静脉导管的护理（固定牢靠、无菌敷料、定时消毒局部）胃肠外营养的并发症代谢并发症（一）与葡萄糖相关低／高血糖症二氧化碳潴留与脂肪乳剂相关急性反应高脂血症及脂肪超负荷综合症肝功能异常胆汁淤积胃肠外营养的并发症代谢并发症（二）与氨基酸有关高氨血症高氯性代谢性酸中毒与电解质、微量元素、维生素相关胃肠外营养的并发症机械并发症感染性并发症导管相关性液体相关性胃肠外营养的终止•尽早经肠喂养•先增加液量•慎重改变喂养液性质胃肠外营养方式及途径部分外周胃肠外营养24小时持续输注密切监测病人状况