蛇咬伤的护理查房-2017.4.20

蛇咬伤的护理查房2017年4月20日wps.cn/mobanCompanyLogo主要内容概述1临床表现2表鉴别诊断3治疗方法4病历介绍5护理措施6wps.cn/mobanCompanyLogo概述毒蛇咬伤主要见于我国南方农村、山区，多发于夏、秋两季。当人们在割草、砍柴、采野菜、散步、捕蛇时易被毒蛇咬伤。随着人民生活水平提高，城乡绿化面积扩大、旅游踏青机会增多以及受两广地区食蛇文化等多种因素影响，毒蛇咬伤病例逐年增多。wps.cn/mobanCompanyLogo概述毒蛇咬人后，颚肌收缩挤压毒腺，蛇毒经排毒管、毒牙注入人体组织，迅速经淋巴和血液循环扩散引起局部和全身中毒症状。根据蛇毒对机体的毒理作用分为神经毒、血循毒、混合毒。wps.cn/mobanCompanyLogo10种主要毒蛇及分类神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇血循毒：竹叶青、烙铁头蛇、蝰蛇、五步蛇混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇wps.cn/mobanCompanyLogo临床表现一、神经毒局部症状：伤口不红、不肿、不痛、仅有微痒和麻木感、感觉减退。全身症状：2h-4h出现全身症状，病情发展迅速而严重。毒素作用于神经与肌肉接头，使肌肉发生麻痹出现：头昏嗜睡、言语不清、四肢麻木、吞咽困难、呼吸麻痹，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡。二：血循毒局部症状：伤口灼痛，周边组织高度肿胀，局部早期出现水疱、血泡，伤口出血有时可以表现为淋漓不止全身症状：头晕、眼花、恶心、有时可见大片皮下出血性瘀斑，类DIC样表现，可有休克表现及肉眼血尿。三：混合毒：兼有神经毒和血循毒的临床表现wps.cn/mobanCompanyLogo毒蛇和无毒蛇的鉴别有毒蛇无毒蛇注意:不确定何种蛇咬伤时按毒蛇咬伤处理wps.cn/mobanCompanyLogo毒蛇和无毒蛇的鉴别毒蛇咬伤无毒蛇咬伤牙痕有一对或3-4个毒牙痕牙痕数目多，呈锯齿状疼痛剧痛、灼痛、扩展快（神经毒毒蛇除外）无明显疼痛，不扩展肿胀红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）红肿不明显，不扩展出血伤口出血多（血循环毒蛇）周围有瘀斑，血泡出血少，停止快，无瘀斑、血泡坏死伤口局部皮肤发紫、坏死、溃疡（神经毒毒蛇除外）除伴感染外，无坏死全身症状头晕、视力模糊、疲倦、胸闷呼吸困难、全身出血、血压下降等除精神紧张者可能出现多汗、心悸、恐惧外，无全身症状实验室检查尿液等常有改变正常wps.cn/mobanCompanyLogo不明蛇咬伤致伤蛇鉴别毒蛇咬伤有毒牙痕伤口消毒注射TAT无毒牙痕观察4-6h伤口立即去毒灭毒使用抗蛇毒血清出现中毒症状细胞毒血液毒对症处理吸氧、人工辅助呼吸神经毒止血、纠正凝血异常处理局部肿胀坏死出现MODS等合并症急诊救治原则立即排除和破坏伤口局部毒液，排出体内已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。蛇咬伤急救流程未能排除毒蛇咬伤wps.cn/mobanCompanyLogo蛇咬伤院内治疗伤口局部处理清创排毒扩创排毒局部封闭药物外敷VSD技术wps.cn/mobanCompanyLogo蛇咬伤院内治疗全身治疗多功能心电监护记24小时出入量应用抗蛇毒血清预防感染抗破伤风激素应用维持水电解质酸碱平衡口服季德胜蛇药中药内服外敷wps.cn/mobanCompanyLogo病情观察：观察神经系统症状、生命体征及局部伤口情况（有无流血不止）。注意有无神志模糊、感觉异常、四肢麻木等。注意休克早期表现，如头晕、脉搏加快、烦躁不安等。观察心肾功能变化，注意尿、粪便的颜色、防止溶血、出血和DIC发生并做好护理记录。护理措施wps.cn/mobanCompanyLogo用药护理：注意用药反应及效果（1）尽早使用抗蛇毒血清，有效中和体内游离的蛇毒。（2）抗生素和破伤风不能同时做药敏实验，以免影响结果判断。（3）使用肾上腺皮质激素注意时间，在药敏实验后使用。（4）硫酸镁湿敷指导到位，及时清洁皮肤结晶避免刺激皮肤。（5）季德胜蛇药外敷1次/天，涂药时勿覆盖伤口，避免影响伤口观察及引流。护理措施wps.cn/mobanCompanyLogo伤肢护理：观察伤口肿胀、疼痛情况，保持伤口引流通畅及创面的清洁、干燥，早期伤肢保持下垂位，卧床休息减少活动，病情稳定后可抬高15○～20○，促进血液循环，有利消除肢体水肿，当患肢肿胀疼痛消退时，进行适当功能锻炼，促进伤肢功能恢复。护理措施wps.cn/mobanCompanyLogo饮食护理：宜清淡易消化、富含营养的饮食，多饮水，保持二便通畅。忌食辛辣燥热和豆类等发物以免疼痛加重。忌食大蒜、葱、椒、酒、咖啡等刺激性食物，以免加快血液循环，加速蛇毒吸收。护理措施wps.cn/mobanCompanyLogo心理护理：病人因疼痛剧烈，产生焦虑恐惧心理，应多加巡视观察，理解并关心患者感受，不在床边议论患者病情，做好心理疏导。病情稳定后讲解蛇伤的基本知识，介绍一些治疗成功的案例，减轻病人的心理压力，以良好的心态积极配合治疗和护理，促进疾病早日康复。护理措施wps.cn/moban患者廖守昌，男性，72岁，因被毒蛇(中华眼镜蛇）咬伤右小腿致疼痛、肿胀，偶感恶心无呕吐，全身皮肤灼热，伴右上腹疼痛，无昏迷史，发病以来小便正常，大便未解。于2017年4月10日20:15分车送入急诊监护室，患者神志清，精神差，双侧瞳孔等圆等大，直径为2.5mm，对光反射灵敏，T39.2▫C、BP133/66mmHg、P101次/分、R33次/分、SPO298%。家属代诉：患者被毒蛇咬伤右小腿10小时余，在家自行涂药酒治疗，未见好转，来我院就诊，入院后立即建立静脉通道、氧气吸入、床边心电监护，遵医嘱予抗炎、抗破、抗蛇毒血清、退热、护肝、护胃等对症治疗，予留置尿管引流通畅，引出淡黄色澄清样尿液，固定良好，床边心电监护示：窦性心动过速，律齐。于21:10分予床边行伤口处清创、切开引流、VSD引流术，急查心电图示：窦性心律，急查凝血常规示：纤维蛋白原增高（4.51g/L)，电解质示：血钾偏低（2.81mmol/L),心肌酶示：肌酸激酶偏高（1812.1U/L），尿常规示：蛋白2+隐血4+，肝功能示各项均异常，其余项值基本正常，11/4复查电解质示：血钾（3.21mmol/L)、心肌酶示：肌酸激酶（3823.0U/L),尿常规示：蛋白1+隐血4+，12/4复查血电解质正常，心肌酶示：肌酸激酶（1433.6U/L），13/4复查心肌酶示：肌酸激酶（1090U/L)，急查腹部B超示：1、胰腺显示不清2、部分肝胆脾双肾未见异常，腹部X线示：考虑肠梗阻。患者病情好转于2017年4月15日9:55分签字出院。病历介绍护理诊断：一、体温过高与咜咬伤口感染，炎症刺激有关护理目标：患者的感染得到有效控制，体温恢复正常护理措施：1.降温:包括物理降温和药物降温。降温后30分钟测体温。2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量。3.补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml。4.促进患者舒适休息：（1）高热者绝对卧床休息；（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等；（4）室温适宜，环境安静，空气流通；效果评价：患者体温恢复正常wps.cn/moban护理护理护理诊断：二、疼痛与局部咬伤及炎症反应有关护理目标：患者局部创面疼痛时能采取及时有效减轻疼痛的护理措施主。护理措施：1.使用非药物措施减轻疼痛如听音乐分散注意力等。2.排除伤口毒液，减少毒素吸收，局部降温可减轻疼痛，降低毒素中酶的活力和局部代谢，可用50%的硫酸镁冷湿敷。3.必要时给以镇痛镇静药物使病人安静，但不宜使用吗啡等抑制呼吸或神经的药物。效果评价：患者住院期间疼痛时得到有效减轻疼痛的措施。wps.cn/moban护理诊断：三、焦虑恐惧与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关护理目标：讲解蛇咬伤相关知识，缓解患者恐惧心理。护理措施：建立良好的护患关系，多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。提供安静舒适的环境，减少应激源的刺激。在恐惧害怕时陪伴患者，及时给以安慰、解释和支持。效果评价：患者情绪稳定、接受治疗。wps.cn/moban护理诊断：四、皮肤完整性受损与蛇咬伤、组织结构破坏有关护理目标：患者住院期间不发生破损坏死护理措施：严密观察患肢肿胀、皮温、感知觉及运动情况。每班测量并记录肿胀肢体和健侧肢体周径，评估患肢肿胀消退情况。出现高热、患肢肿痛明显、敷料变色，立即通知医生打开封闭的创面检查效果评价：患者住院期间未发生破损坏死wps.cn/moban护理护理诊断：五、电解质紊乱与高热出汗过多，纳差有关护理目标：患者进食正常，通过积极治疗，血清钾正常护理措施：1.正确记录24小时出人量及时补充水和电解质。2.及时采集血标本，测电解质3.及时补钾口服钾盐最安全，常选用10％氯化钾溶液，口服10ml/次，3次/日；不能口服者经静脉滴注，为防止高钾血症，静脉补钾须遵守以下要求。总量控制：根据血钾浓度决定补钾量，40～80mmol/天，约补钾3～6g/d。禁食病人、无其他额外失钾者，补充生理需要量，补钾2～3g/d；轻度缺钾病人（临床症状较轻，血钾3～3.5mmol/L)，补氯化钾总量4～5g/d；严重缺钾者，补氯化钾总量不宜超过6～8g/d。6、密切监测尿量，静脉补钾时尿量因大于30ml/h以上补钾，速度不宜快。效果评价：患者住院期间饮食正常，血清钾恢复正常wps.cn/moban护理护理诊断：六、舒适的改变与机体受伤、毒素吸收有关护理目标：预防为主，促进舒适。护理措施：保持病房环境整洁、加强生活护理、协助患者保持良好的个人卫生，勤更换床垫。维持适当的姿势和舒适的卧位。疼痛时给以必要的止痛药物，做好心理护理，建立良好的护患关系。效果评价：患者体位舒适wps.cn/moban护理护理诊断：七、知识缺乏缺乏预防及应对蛇咬伤的知识护理目标：吿知患者如何预防蛇咬伤及紧急处理的相关知识护理措施：（1）对于蛇作业人群（捕蛇、养蛇及杀蛇）加强个人防护，穿戴防护眼镜及手套、靴子及长裤等。（2）野外工作、田间劳动、旅游踏青时提高防范意识，到郊外、山区、丛林茂密处尽量穿长袖衣裤，用登山杖、树棍打击草丛、树干，以利于虫蛇回避（3）选择宿营地时，避开草丛、树丛、竹林等潮湿阴暗地方，应备驱蛇、解蛇药品以防不测效果评价：患者已了解如何预防蛇咬伤热源的相关知识wps.cn/moban护理wps.cn/mobanCompanyLogo小结患者住院期间生命征平稳；疼痛在一定范围内得到很好控制；患者得到有效照顾，；通过局部和全身的处理，早期给予程序化的综合救治，落实各项优质的护理措施，患者最终走向康复。