第十三节-循环系统疾病护理思考题

1P2631、李某、女、６３岁，今晨５时睡眠中突发胸痛２０分钟，由家属陪送急诊，拟为“急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛”收治入院。原有高血压史５年，间断服用降压药物，血压控制情况不详。问题：（１）急性冠脉综合征有哪几种类型？如何区别？（２）如何判断不稳定型心绞痛的严重程度？（３）该病人能否进行溶栓治疗？若给予溶栓治疗，护理措施有哪些？（４）若病人病情稳定后准备出院，如何对该病人做好健康教育指导？答：（１）１９７９年ＷＨＯ把冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型近年把本病分为急性冠脉综合征（ＡＣＳ）和慢性冠脉病（ＣＡＤ）或慢性缺血综合征（ＣＩＳ）（１）急性冠脉综合征（ＡＣＳ）包括:不稳定型心绞痛（ＵＡ）非ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）冠心病猝死慢性冠脉病（ＣＡＤ）或慢性缺血综合征（ＣＩＳ）包括:稳定型心绞痛，冠脉正常的心绞痛，无症状性心肌缺血，缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）2（２）如何判断不稳定型心绞痛的严重程度？根据加拿大心血管病学会（ＣＣＳ）分级，可将心绞痛严重程度分为４级分级分级标准Ｉ级一般活动（步行、登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛Ⅱ级一般活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200Ｍ以上或登楼一层以上受限Ⅲ级一般活动明显受限。一般情况下平地步行200Ｍ以上或登楼一层以上受限Ⅳ级轻微活动或休息即可发生心绞痛。（３）该病人能否进行溶栓治疗？若给予溶栓治疗，护理措施有哪些？分析：患者睡眠中突发胸痛２０分钟，复习：ＡＭＩ定义：心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡。临床表现：胸骨后剧痛，发热、血清心肌酶，心肌坏死标志物增高，ＥＣＧ进行性改变，心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型；诊断要点：３条标准：临床病史与胸痛症状；ＥＣＧ动态变化；血清心心肌坏死标志物动态改变。接诊护士;（１）吸氧、监护、ＥＣＧ并抽血标本急查血清心肌酶，心肌坏死标志物（肌钙蛋白——最特异和敏感的首选指标，发病２~４小时增高，肌酸激酶同工酶ＣＫ-ＭＢ）４小时后增高增高，电解质与血常规、出凝血时间，留置针静脉输液冠脉扩张剂（硝酸甘油或硝普钠），3（２）有条件尽快行ＰＣＩ再罐注治疗（９０分钟内）；起病３~６小时内（１２小时）无条件施行介入治疗或延误再灌注时机者，无禁忌症者接诊后３０分钟，人，溶栓治疗，发病３小时内获益大（ＴＩＭＩ３级）。７５岁以上慎重。1).术前准备：首次口服拜阿司匹林１５０~３００mg和氯吡格雷；启遥测心电监护，血压监测，吸氧。2)完善各项术前检查，即刻查血常规、心肌酶谱，凝血酶原时间及电解质等3)确认患者或其家属负责人在手术同意书上签字。4)遵医嘱给予一定量的抗凝剂口服，如拜阿斯匹林、波立维，静推肝素、泮托拉唑钠。5)予左肢备好静脉留置针，以便手术使用，嘱咐勿让留置针碰到水与勿用左手使大力，以防感染与留置针塞管。并予戴上手腕带。术后护理：1)１、病情监测：严密观察心电监护仪st-t变化，测血压１５~３０分钟一次，稳定每１小时一次。2)２、股静脉穿刺者与心导管术后伤按压与用砂袋压迫６`８小时,加压包扎，肢体制动２４小时3)３、一般护理①术后进易消化清淡饮食，多饮水；术后4小时内鼓励病人多饮水达800ML，②加强生活护理，保证病人日常生活需要；③24小时后指导病人逐渐增加活动量，但一周内避免抬重物，防止穿刺部位再出血。4)４、抗凝治疗护理5)预防感染；常规应用抗生素3~5日。防止出血（４）若病人病情稳定后准备出院，如何对该病人做好健康教育指导？1)遵医嘱服用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、ACEI、降脂、降糖、降压等各类药4物，巩固疗效，防再狭窄2)肝素持续静滴3～5天，每天检查出凝血时间3)继续口服抗血小板聚集药物，如终身服用阿司匹林、波立维、氯吡格雷等4)定期随访：半年后复查，做冠脉造影。２、卢某、女、２５岁，发作性心悸３年，加重半年，门诊心电图：阵发性室上性心动过速，收住院进一步诊治。问题（１）若病人住院期间再发心悸，值班护士应如何处理？（２）若医嘱拟行射频消融术，应如何做好介入手术前后护理？答：吸氧、监护，ＥＣＧ情况，予左肢备好静脉留置针，立即报告医生按医嘱起用抗心律失常药物（利多卡因、胺碘酮等）；配合抢救，备好急救物品与仪器（除颤器、临时起搏器），严密观察病情并记录（２）若医嘱拟行射频消融术，应如何做好介入手术前后护理？1)心理准备消除病人顾虑和紧张，必要镇静剂2)完善实验室检查：如出凝血时间、肝肾功、胸片、超声心动图等3)皮肤准备:备皮,双侧腹股沟及会阴部；或上肢、锁骨下静脉穿刺术区备皮及清洁4)动脉观察：检查两侧足背动脉搏动情况并标记，5)穿刺股静脉者训练患者术前练习床上排尿。配合训练：吸气、屏气、咳嗽训练56)饮食：一般不需禁食，（术前一餐六成饱）或术前4小时禁食、禁水。术后护理1)卧床休息，做好生活护理，观察生命体征体温、脉搏、血压、神志变化2)观察穿刺局部：静脉穿刺者术侧肢体制动4~6小时，卧床12小时；动脉穿刺点止血３０分钟，以１kg砂袋压迫伤口６~８小时（点在近心端1~2cm处）术肢制动２４小时。确认无出血后，弹力绷带加压包扎，加压，卧床24小时穿刺点有出血、血肿立即报告医生。3)导病人适当多饮水４小时饮８００ＭＬ，促进造影剂排泄。排尿困难者进行诱导，无效时可导尿。4)观察术后是否发生并发症（心律失常、空气栓塞，出血、热原反应，感染、心脏压塞、心脏穿孔）