芜湖县城乡居民合作医疗慢性病门诊申请鉴定表

芜湖县城乡居民合作医疗慢性病门诊申请鉴定表姓名性别年龄身份证号码人员类别（选填）家庭住址县城乡居民合作医疗政策范围内慢性病种一、常见慢性病（22种）：□慢性活动性肝炎□肝硬化失代偿期□肝豆状核变性□椎间盘突出□慢性肾炎□脑出血和脑梗塞恢复期□肾病综合症□癫痫□心脏病合并心功能不全□帕金森病□高血压（II期、III期）□糖尿病□甲状腺功能亢进（减退）□功能性红斑狼疮□慢性溃疡性结肠炎□风湿（类风湿）关节炎□冠心病□阻塞性肺气肿及肺源性心脏病□强直性脊椎炎□精神障碍□原发性血小板减少性紫癜□重症肌无力二、特殊慢性病（9种）：□慢性肾功能不全透析治疗□器官移植术后排异治疗□恶性肿瘤门诊放、化疗□血友病□再生障碍性贫血□白血病□精神分裂症□心脏换瓣膜手术后□血管支架植入术后定点医院意见认定慢性病名称：确认依据：科别：医师签字：医院合管办（盖章）:年月日县合作医疗慢性病专家鉴定意见年月日说明：1、此表由二级以上定点医院医师填写,医院合管办盖章,交县合管中心备案。2、参合人员进行慢性病申请鉴定时，需提供和申请病种相关的住院或门诊病历、检查、检验报告单及身份证复印件等材料。3、药房、村卫生室、社区卫生服务站、诊所提供的发票不作为慢性病的报销凭证。4、芜湖县城乡居民合作医疗管理中心咨询电话：[phone]