处方与医嘱规范

热烈欢迎各位同道参加本次学术交流会议临床医护人员处方规范及医嘱规则的学习孙小勇（中医康复科）2010年12月28日处方规范-----前言•处方是医师根据病人的病情需要，开给药工和护理人员的一个书面治疗指示，说明用什么药，用药的剂量及方法等．所以处方是医师执行治疗任务的重要文件之一，是治病的药单，是要求药师调配药剂的通知书·处方开写得正确与否，直接关系着病人的健康甚至生命的安全，因此处方又有着司法工作上的意义，一旦发生差错事故，处方是必须查究的项目之一．故而医师必须严肃认真地对待处方的开写，决不可粗心大意，草率从事。为了正确地开写处方．除必须掌握丰富的临床知识外，还需要很好地掌握药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应及毒性、剂量、用法及其重要的理化性质等；并须注意节约，反对滥用价昂的药物．处方一般须由药局保存2～3年．第一节处方的原则与示范一、处方原则处方既然是重要的医疗文件，就必须规化．目前对处方虽无统一的规定，但一般原则基本一致．现以一般医院的处方规则为例，列举如下：(一)哪级医师有权开写处方，国家没有统一规定．一般系由医院各科提出，有的尚须经院长批准。有处方权的医师应填写签字卡片送交药局备查，药局凭此接受处方和配发药品。无处方权的医师不得开写或涂改处方．特殊情况下须由无处方权的医师开写处方时，则此处方必须经过有处方权的医师审核同意，并签字后方能生效．此外，医师不得为本人开写处方．(二)药局或护理人员不得擅自涂改处方．遇有必要修改者，须由开处方的医师本人修改，并在修改处签字，然后方给调配．药局对错误较重的处方可提出质疑，待澄清后方可配发．(三)药物及制剂名称，应尽可能按药典规定的名称书写．非法定药物，可采用通用名．药物名称除有正式规定者外，一般不得应用分子式．卫生部公布淘汰的药品不可采用．(四)所用药物的计量单位，一律采用药典规定法定的计量单位，固体药以g(克)为单位，液体药以ml(毫升)为单位．在开处方时，g和ml等字样可以省略，但在。用法中仍须注明用量单位．如用其他单位．则必须写明．如mg(毫克)、u(单位)、IU(国际单位)，片，支。瓶，包等·用药途径除口服可不注明外，其他途径都需写清楚，如肌内注射、皮下注射，静脉注射等．二、处方示范(一)处方的结构与组成医疗单位一般都有铅印的处方笺．其格式统一，项目齐备，便于使用和保管．在开写处方时，要逐项详细．正确地填写．每个处方笺都包括下述内容：1．医院名称；2．病人的姓名、性别、年龄，门诊号或住院号，科别、病区、床号，处方日期；3．处方开始处写“请取”(或R，或Rp，即请取之意)；4．药品的名称及数量·每药写一行，先写药名，接着写该药的数量和单位．在一个合剂的完整处方中，要先写主药(即发挥主要作用的药品)，次写佐药(即辅助主药发挥作用的药品)，再写矫正药(即纠正药物的副作用及不良气味的药品)和赋形药(即稀释药品)；5．对药工人员关于该药的配法或所给量的指示；6．对病人关于该药的用法的指示(开头写中文“用法”或拉丁文D.S，Sig或S．)；7．处方医师署名。8．药工人员署名．(二)处方的种类和法则(处方种类)处方一般分为法定处方，医疗处方和协定处方三种．1．法定处方：处方中所开制剂都是药典上规定的制剂，处方时可只写制剂名称、用量和用法，不必写出其中所含每种成分药物的名称和用量．如“复方甘草合剂”．法定处方可用简单处方法(见下)开写2．医疗处方：医师根据病人的实际病情，进行辨病(或辨证)论治所开的处方．开写处方时，必须把选定的各种药物的名称、浓度：剂量、调配方法等明确指出．医疗处方可用简单处方法或完整处方法(见下)开写．3．协定处方。医疗单位的药局和医务处经过协商，把广泛使用的制剂固定下来，给予特定的名称或代号，处方时，写出特定的名称或代号及其用量与用法即可，不必写出合剂中所含各种成分药物的名称和用量．协定处方可用简单处方开写法，如“止咳合剂1号”．这种处方法能节省时间，提高工作效率，故为许多医疗单位所乐用．(处方法则)临床常用的处方法则，有简单处方法和完整处方法两类．1简单处方法：只写出制剂的名称和用置，适用于法定处方、协定处方和只含一个药的处方．根据所开量的不同，有两种写法．(1)处方时开总量，用法上注明分次剂量．例如：请取氯化铵溶液1O％-100．0用法,10ml，每日3次。(2)处方时开分量，每个制剂开一个剂量，总量按个数计算．例如：请取盐酸吗啡注射液1％-1.O×1用法:1ml，立即皮下注射。2．完整处方法：必须把处方内的全部药物及其用量写出．此法适用于医疗处方及需要临时配成制剂的处方．也有两种写法．(1)处方时开给总量，用法上注明分次剂量．例如：请取磷酸可待因O.15氯化铵6.0单糖浆30．0蒸馏水加至100．0用法,10ml·每日3次。(2)处方时每个制剂开一个剂量，总量按个数计算．例如：请取碳酸钙碳酸氢钠各0.6×12用法：1包，每日3次，饭后服。3．常用制剂的中文处方和拉丁处方示例：(1)片剂：请取乙酰水杨酸片0.3×10用法：1片，每日3次，饭后服．RpTab．Aspirini0.3D.t.d．No.10Sig．No.1,t.i.d．P.c．(2)注射剂：请取盐酸肾上腺素注射液0.1％。1.0×1用法:1ml．立即皮下注射。RpInj．AdrenaliniHydrochloridi0.1％-1.O×1D.t.d．No.1inamp．Sig．1mli.hStat．(3)溶液剂：请取磺胺醋酰钠溶液15％-10.0用法：滴眼用．RpLiq．NatriiSulfacetamidi15％-10.0D．S．prooculis．(4)软膏剂：请取氧化锌软膏10％-10.0用法。外用。RpUng．ZinciOxydi10％-10.0D．S．us．ext．(5)散剂：请取苯巴比妥0.03白糖0.3共×6用法：1包，每日3次．RpPhenobarbitali0.03Saccharialbi0.3M.f.PulvisD.t.d．No.6Sig．No.1t.i.d．4．处方中常用的拉丁词及其缩写式在开写拉丁处方时，有些字是可以缩写的．药品名称拉丁文的缩写．一般是写到词尾的母音字母前面为止．现将处方常用拉丁词及其缩写式如下：处方常用拉丁词及其缩写式拉丁词缩写式拉丁词中文Amp．AmpuIla安瓶剂Caps．Capsula胶囊剂Deeoet．Decoctum煎剂Emul．Emulsio乳剂Extr．Extractum浸膏Garg．Gararisma含嗽剂InjInjectio注射剂Liq．或SolLiquor或Solutio溶液剂Lot．Lotio洗剂Loz．Lozenge喉片Mist．Mixt．Mistura合剂ocul．oculentum眼膏剂ol．oleum油剂Past．Pasta糊剂Pil．Pilula丸剂Pulv．Pulvis散剂Spt．或Spirit．Spiritus醑剂Supp．SuPPosittorium栓剂拉丁词缩写式拉丁词中文Syr或Sirup．syrupus糖浆剂Tab．Tabella片剂Tr·Tinctura酊剂Ung·Unguentum软膏剂gtt或guttgutta或guttae滴ggramma克IUInternationalunit国际单位mgmiliigramma毫克mlmillilitrum毫升q.s．quatumsatis适量U．unit单位i.m．或IMiniectiointramusculosa肌内注射i.v．或lVinjeetiointravenos静脉注射p.o．proori口服P.r．prorectum肛门用proocul．prooculis两眼用s.c．或i.h．injectiohypodermica皮下注射拉丁词缩写式拉丁词中文us．ext．USUsexternus外用enem．enema灌肠a.c．antecibum饭前a.m．antemeridiem上午h.s．hornsomni睡前P.c．postcibum饭后p.m．postmeridiem下午p.r.n．prorcnata酌情(可重复数次)q.dquaquedie每日1次q.h．quaquehorn每小时1次q.2d．或qodquaquesecundadie每2日1次b.i.d．或bidbaindie每日2次t.i.d．或tidterindie每日3次q.i.d.或qidqarterindie每日4次q4h．或q4bquaque4horn每4小时1次q.m．quaquemane每晨q.n．qunquenocte每晚adlibadlibitum随意s.o.s．siopussit必要时用st．或star．statim立即拉丁词缩写式拉丁词中文aa．ana各ad．或addad加至Aq．Dest．AqutDestillata蒸馏水Co．Cornpositus复方的D.s．Dasigna给予并注明用法D.t.d．Datalesdoses给予此量etet及M.D.S．Mi8ccDasigna混合．给予．用法M.f．biiseefi-t混合制成No．Numero数量(份)Rp或RReeipe请取S.或sig．Signa或Signetur注明用法注。中文处方可用“2～3／d”与“1／2h”代表“每日2～3次”与“每2小时1次”医嘱书写规则目录：一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写何谓医嘱？医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。一、医嘱内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。二、医嘱种类1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。三、书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋）10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。四、书写顺序长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。临时医嘱：按处理的时间顺序书写。五、重整医嘱凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。