护理查房--大科--主动脉瓣置换

一例主动脉瓣置换+升主动脉成形术患者的护理心胸血管外科907区护理查房安排(45分钟)查房主持—陈娟（907区护士长）病例介绍—刘思宇（责任护士N1）5分钟知识点学习—芮文（责任护士N2）10分钟护理要点—刘思宇（责任护士）20分钟健康教育—张小敏（责任组长）8分钟查房目的胸部物理治疗的一般知识1胸部物理治疗在心胸外科的应用2胸部物理治疗的一般知识1胸部物理治疗在心胸外科的应用2回顾主动脉瓣关闭不全及升主动脉瘤相关知识1结合个案学习主动脉瓣置换+升主动脉成形术的护理要点2正确进行护理评估，加强病情观察3掌握术后抗凝治疗的健康教育4病例介绍——刘思宇病例介绍活动后胸闷气短一年余，患者于一月前无明显诱因下晕倒袁家余男72岁2015-07-3010点入院否认既往史无过敏史吸烟史30年，饮酒史一般资料现病史既往史护理评估T:36.5℃；P：64次/分；R：18次/分；BP：124/86mmHg生命体征各项评分braden评分：22跌倒坠床评分：1barthel评分：95分疼痛评分（五点口述评分法）0心功能：Ⅱ级护理评估听诊：胸骨右缘第二肋间可及中度舒张期杂音，无心包摩擦音，余无特殊。体格检查其他心理状态：平静文化程度：大专饮食、睡眠、二便正常。辅助检查辅助检查诊断：升主动脉瘤主动脉瓣关闭不全（中度）07-30入院08-1308-18出院08-08治疗过程1.强心，利尿：地高辛，螺内酯，氢氯塞嗪2.完善相关检查，冠脉造影3.卧床休息07-30入院1.手术名称：全麻体外循环下行主动脉瓣置换+升主动脉成形术2.开始16：35结束23：25共6小时50分08-03手术1.一护，心电监护，吸氧2.带入临时起搏器；引流管；（心包纵隔左胸引）；尿管3.血管活性药：去甲肾+多巴胺+米力农4.其他：利尿呋塞米+螺内酯，抗凝华法林，预防感染头孢呋辛纳，抑酸奥美拉唑08-05术后2天1.已拔除所有引流管2.维持循环稳定：蛋白50g，红悬1.5U3.术后复查08-08术后5天1.二护；停监护2.停用所有血管活性药3.停用抗生素08-13术后10天地高辛0.125mg洋地黄中毒知识点学习——芮文知识点学习内容主动脉瓣关闭不全升主动脉瘤急性1.感染性心内膜炎2.主A夹层3.外伤4.人工瓣膜撕裂慢性1.主动脉瓣疾病2/3为风心病2.主动脉根部扩张主动脉瓣关闭不全的病因主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣关闭不全临床表现心悸劳累性呼吸困难体力活动后乏力和疲倦体征典型体征：胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣听诊区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音。辅助检查心电图检查：左心室肥大，电轴左偏X线检查：左心室向左下增大，心腰加深，似靴形超声心动图：主动脉瓣关闭及开放速度均增快，舒张期二尖瓣大瓣高速颤动，左心室内径增大，流出道增宽，主动脉瓣心室侧可见返流束。治疗主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术瓣膜的分类瓣膜置换术是用人工机械瓣或生物瓣进行替心脏瓣膜进行置换。一类是全部用人造材料制成的称机械瓣另一类是全部或部分用生物组织制成的称生物瓣。一般是用猪主动脉瓣和牛心包瓣为原料。机械瓣与生物瓣比较机械瓣与生物瓣适用人群升主动脉瘤升主动脉瘤是主动脉壁中层由于损伤，管壁变薄，在管腔内高压血流的冲击下，向外膨胀扩张而形成。患者多为青、中年，常伴有主动脉瓣窦和瓣环扩大正常主动脉直径小于35mm，若大于50mm可诊断为升主动脉瘤病因动脉粥样硬化感染金黄色葡萄球菌遗传性马凡氏综合症胸部外伤自身免疫性疾病病理生理动脉瘤破裂和增大主动脉瓣关闭不全和主动脉夹层局部压迫血栓和栓塞临床表现早期可无症状，常在X线检查时发现瘤体增大达一定程度时可出现胸部疼痛及压迫症状、也可有血栓脱落造成的动脉栓塞的表现巨大升主动脉瘤可有前胸部叩诊浊音区扩大辅助检查X线检查超声心动图血管造影及数字减影CT及MRI手术治疗升主动脉直径大于55mm的患者，应行升主动脉置换术升主动脉直径40~55mm的患者，既可行升主动脉成形术也可行升主动脉置换术。参考文献：《升主动脉成形术的早中期临床结果分析》张岩赵伟潘世伟等文章编号：1007-4848（2014）04-0457-04《中国胸心血管外科临床杂志》升主动脉成形术护理要点——刘思宇护理要点护理诊断术前护理问题：1有升主动脉瘤破裂的危险2有跌倒的危险3知识缺乏术后护理问题：1心输出量减少2低效性呼吸型态3疼痛4潜在并发症5知识缺乏2015-07-30有升主动脉瘤破裂的危险护理目标：避免并发症的发生。护理措施：1、观察生命体征，血压（103~130/59~88mmHg），有无胸痛。2、心理护理。3、活动指导。护理评价：2015-08-02患者未出现此并发症。2015-07-30有跌倒的危险与主动脉瓣关闭不全有关护理目标：患者术前避免发生跌倒护理措施：1、跟踪评估，标识，有跌倒史，跌倒原因。2、落实健康教育，增加患者及家属对疾病知识的的掌握，增加危机意识。3、活动：卧床休息为主。4、药物观察：利尿药，观察血压。5、其他：环境因素、鞋子，衣物等等。护理评价：2015-08-02患者住院期间未发生跌倒2015-07-30知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解护理目标：患者能在手术前掌握相关知识护理措施：1、向患者讲解手术及疾病相关知识。2、解释各项检查的目的：备皮、备血等3、做好术前准备：床上大小便、首饰、个人卫生深呼吸及拍背咳嗽的方法等。护理评价：2015-08-02患者掌握术前相关知识护理要点护理诊断术前护理问题：1有升主动脉瘤破裂的危险2有跌倒的危险3知识缺乏术后护理问题：1心输出量减少2低效性呼吸型态3疼痛4潜在并发症5知识缺乏2015-08-05（2）心输出量减少：与血容量不足、心律失常有关护理目标：维持出入量平衡、循环稳定。护理措施：1、心电监护：观察心律、心率、BP等2、注意观察患者皮肤肢体温度及末梢循环状况3、观察24小时尿量4、遵医嘱用药：控制输液速度和量，补充血容量护理评价：2015-08-13（10）患者出入量基本平衡，循环稳定。08-0510：3008-0512：0008-0905：0008-1008-1108-12起搏+自主60~76次/分频率：60次/分窦律：70~85次/分窦律偶见室早频发室早窦律偶见室早停监护血管活性药血压100~138/56~78mmHg1800~250008-0508-1008-14输注蛋白：50g红悬：1.5U94g/L95g/L102g/L130~175g/L2015-08-05（2）低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关护理目标：患者能有效咳嗽咳痰；呼吸道通畅护理措施：1、病房空气，液体摄入(1200ml)2、每2~4h拍背咳痰，指导深呼吸和有效咳嗽。3、观察呼吸频率、痰液、氧饱和、血气分析情况4、吸氧，遵医嘱予抗炎祛痰治疗，雾化吸入，预防痰液粘稠护理评价：2015-08-12（9）患者能自行咳出白粘痰，无肺部并发症发生2015-08-05（2）疼痛：与手术创伤有关护理目标：减轻患者疼痛护理措施：1、评估患者对疼痛的反应，解释疼痛原因2、减轻疼痛的方式：弹力胸带，抱枕；深呼吸，与人交流，放松等。3、满足患者舒适的需要：帮助患者更换体位，做好清洁卫生护理。4、必要时遵医嘱用药：镇痛泵（2级）。护理评价：2015-08-12（11）按五点口述评分法，评分1级。2015-08-05（2）潜在并发症：出血、电解质紊乱。护理目标：减少并发症的发生护理措施：1、观察引流液颜色，量等。2、生命体征观察，血压，伤口观察3、心理护理。4、观察华法林效果5、关注电解质：及时补钾补液避免水电解质紊乱护理评价：2015-08-17（14）患者未出现上诉并发症08-0508-0608-0708-0808-10（ml）左胸腔5902600拔除彩超示：液深40mm淡血性左侧240ml右侧500ml心包50拔除纵隔10010040拔除08-0508-0808-10(补钾)08-124.62mmol/L3.52mmol/L3.33mmol/L4.26mmol/L饮食宣教：瘦猪肉，橙子，香蕉等2015-08-05（2）潜在并发症：脑梗、感染、心包填塞。护理目标：避免并发症的发生护理措施：1、观察神志，瞳孔，肌力。2、遵医嘱予抗生素，病房环境，保证患者舒适。3、严格执行无菌操作，密切监测患者体温，血象。4、规范的胸腔闭式引流瓶护理。5、密切监测患者心率、血压和循环状况，警惕有无心包填塞出血征象。腋温最高37.5℃2015-08-05（2）潜在并发症：脑梗、感染、心包填塞。护理目标：避免并发症的发生护理措施：1、观察神志，瞳孔，肌力。2、遵医嘱予抗生素，病房环境，保证患者舒适。3、严格执行无菌操作，密切监测患者体温，血象。4、规范的胸腔闭式引流瓶护理。5、密切监测患者心率、血压和循环状况，警惕有无心包填塞出血征象。护理评价：2015-08-17（14）患者未出现上诉并发症。健康教育——张小敏健康教育•饮食管理•活动宣教•管道的宣教•肺部护理•用药指导•用药•饮食•休息与活动•预防感染•定期复查•自我监测症状术前宣教术后宣教出院宣教•入院宣教•检查治疗阶段教育•术前准备指导抗凝治疗的健康教育原因抗凝治疗原因体外循环使凝血机制紊乱血液易在人工瓣膜及周围凝固形成血栓抗凝时间抗凝药物的分类华法林的作用机制抗凝治疗的监测及标准血浆凝血酶原时间PT（18-22s）国际标准化比值PT-INR主动脉瓣（机械瓣）INR1.8----2.5二尖瓣置换（机械瓣）INR1.8----2.5三尖瓣置换（机械瓣）INR2.0----2.5生物瓣置换INR1.8----2.5植入成形环INR1.8----2.5查房病人的趋势图维生素K120mg加入5%GNS250ml静滴2.53.1252.501.875抗凝治疗的监测时间第一个月：每隔3---5天化验一次待抗凝比较稳定后，大约一个月后，可每周化验一次术后2---3个月会进一步稳定，可间隔2---4周化验一次，最长可三个月化验一次。用药指导遵医嘱定时定量服药，告知药物的重要性注意观察药物的副作用，抗凝过度会引起出血，抗凝不足会引起栓塞定期检测凝血酶原时间及INR与食物、药物、及相关疾病的影响出血护理观察——徐淮金手术后出血原因手术局部止血不彻底手术创面大，渗血过多体外循环后继发凝血功能障碍术后鱼精蛋白中和不足患者凝血功能差患者术后体温低大量使用库存血术前未停用抗凝药术后出血的观察与护理伤口的观察与护理引流液的观察与护理心包填塞的观察生命体征的观察伤口的观察与护理观察伤口有无渗血伤口无明显渗血时，敷料干燥或少量暗红色陈旧血液附着如伤口渗血较多，且为鲜红色时，应估算出血量并通知医生做相应处理引流液的观察与护理心脏术后常规放置引流管，由于术中抗凝药的使用，应严密观察引流液的量与性质及颜色术后常规监测激活全血凝固时间（ACT）,正常值90~120秒，过高及时给予鱼精蛋白中和引流液大量涌出，颜色鲜红，温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能若引流液持续3小时大于200ml/h，则考虑二次开胸止血心包填塞的观察患者引流液多，突然减少或完全消失颈静脉怒CVP增高，血压下降，心率变快烦躁，尿少必要时床边胸片应做好二次开胸的准备工作生命体征的观察术后严格检查基本生命体征及各种有创血流动力学监测出血较多的患者，血压应维持在正常如因出血所致的血压下降偏低水平如因大量出血引起血压下降，应准迅速给予止血药，及时补充血容量，必要时调整血管活性药和血小板冷沉淀的使用。谢谢大家敬请指导！