沈绍功教授临证经验汇讲

沈绍功教授临证经验汇讲（101）沈绍功教授主讲（评估中医药-Ⅰ）这老人家讲了：比如治疗高血压，原来60年代我在广安门医院有个西学中的同仁，他治高血压，就这4个药：夏枯草、钩藤、石决明和川牛膝，都是平肝熄风的药，不搞辩证，所有的高血压都用这4个药，当然你碰到高血压的类型是肝阳上亢可能会有效，但是中医讲高血压绝对不就是肝阳上亢呀！有痰浊，有中气不足，有淤血，那就法不对证就不会有疗效。我碰到这么一个领导，一个部的部长，他血压高，出现的症状头是空，尤其到下午头发空，心慌气短，根本没有精神，上班的时候很大的精神，回家什么都不动了，舌苔是薄白的，脉是沉细的，这样的病人中医讲了，根本不是肝阳上亢，也不是水不涵木，完全是个气虚的病人。对不对？心慌气短，苔薄白，脉沉细，头空痛，这就是中医讲的气虚的病人，他吃了6年的中药，效果不好，吃西药就离不开，越吃越软，血压是降下了，付出了代价，越来越虚了。最后让我给他会诊，我就给他开了一个药，补中益气呀！这没听说过，补中益气以为是升血压，辨证是气虚，你给他升提呀，反而是降压，这就是中医的奥妙，我就补中益气汤里面加了个川牛膝，用中医的升降理论。两个礼拜以后，就让他西药1个礼拜减一次，一个礼拜减一次，通过一个星期，西药都停了，血压特别平稳，精神大振，这就中医的疗效，中医的奥妙，你要辨证论治。像这样的病人你用平肝潜阳，滋水涵木，他越来越亏，走着西医的路。所以他很惊奇，说：“中医呀太神秘了。”我说：“中医并不神秘，就是靠辨证论治。”西医药的副作用停了，没有了，中药给他有效了，现在他汤药也不吃了，就每天吃点补中益气丸，吃杞菊地黄胶囊，非常好，精力充沛。中医的辨证论治非常神奇，你搞中医呀，一定要它的原生态，坚定不移的搞辩证论治，绝对不要走非医成药的路。中医望诊。四诊八纲呀，看病中医考虑四诊八纲，望闻问切。四诊里面最主要的就舌诊、舌象，非常客观，看得见摸得着，不能说中医没有客观指标，舌诊是其中的一个。当然我讲过，舌诊必须简化，第一：舌苔看它的颜色。黄的主热，白的主寒，这一看就清楚呀！第二：看它的厚薄来辩他的虚实。苔厚的，苔腻的，那就是实证，主要就痰浊、湿浊和食积，这3个实证，一看就明白了；苔薄白，是正常的或者是虚证，或者主表证。表证就分风寒和风热；虚症又分阴阳气血4个虚。第三；看舌苔的润和燥。润的说他有津液，并不伤阴；燥的就伤津耗液。舌苔就看这三个，1-2秒就够了，看明白了？舌质看什么？第一也会看颜色。淡的是气虚或者阳虚；红的就是热盛或者阴虚；绛的热伤了营；紫的是寒凝或者是淤血。第二看它的胖瘦。舌质胖的是气虚或者阳虚；舌质瘦的是阴虚。舌苔非常简单，苔看三个，质看两个，3-5秒就足够了，一次就解决问题。舌诊在四诊八纲里面是非常重要，一目了然，也就一锤定音，其它的不必悉具。。所以舌诊很重要，主要看这5个方面，苔3个，质2个，一目了然。脉诊很重要，脉诊不可丢，中医不号脉成不了中医。中医号脉，但是脉诊很难，所以脉必须得粗不能细。脉必须粗不能细。怎么粗呢？抓住8个主脉：浮、沉、迟、数、滑、涩、弦和细。这8个脉必须分清楚，指导你用药不一样。浮脉是表证呀，要祛表呀；沉脉是里证呀，不是补虚就是祛实；迟脉是寒证呀，要温；数脉是热证，要凉呀；滑脉是痰浊或者食积；涩脉是淤血呀；弦脉是实证呀，肝旺呀；细脉是虚证，要扶正呀。这个脉好分，这8个脉必须得分。脉有兼脉，临床号脉不是单纯的主脉，都是兼脉出现。我给它归纳了，兼脉一共有18种兼脉。18种兼脉：弦迟，弦脉和迟脉兼了，看见了弦迟的脉，这是气滞寒凝，要理气温通；弦数脉是气滞热盛，要理气清热；弦滑脉是气滞痰浊，要理气化痰、祛痰；弦涩脉，弦和涩合并了是气滞血瘀；弦细脉是阴虚阳亢；细数脉是阴虚内热；结代脉是痰浊瘀血；促代，又促又代是气虚阳衰。一共18个脉。脉很重要，但是必须粗分，不能细。你掌握8个主脉，再加上18个兼脉，这临床够了。所以四诊里面，舌诊第一位的，脉诊不能丢，这个简化在临床很容易了，很能掌握。底下问十问。望闻问切，问诊呀，十问里面主要问两个。第一问上口。问口呀，也就问他的饮食，这个至关重要。因为中药都是口服的，饮食不好，辩证再好的药影响吸收，影响疗效，所以第一问，问上口，问他的饮食，不能疏忽。饮食呢，问了以后，假如食欲不振，就看他的舌苔，苔腻的用温胆汤，苔薄的用养胃汤，先把胃口开了，解决他的饮食问题。好多癌症的病人，高血压的病人，糖尿病的病人，冠心病的病人，告诉你什么病，先开胃口，不是温胆就是养胃汤。养胃汤里面两个主要的药：一个是乌梅一个就是茯苓。胃口一开，复诊再给他辨证用药，这是很关键的一步别疏忽了，问上口。第二问下口。问二便就是问大小便，便秘的一定给他润肠；小便少的一定要给他利尿，明天要讲的。中医治疗实证，提高疗效的一个关键就是分利，让邪呀有个出路，所以问下口这二便很重要。十问别的都很次要的，这两问是主要的。当然小便颇数的就要给他滋肾，滋肾有一个好方子，它就叫滋肾通关丸。滋肾通关丸三个药：知母、黄柏和肉桂。，因为深圳尖锐湿疣特别多，而且深圳明显的吃喝多，舌苔是腻的。上个月来了告诉我：“沈老师怎么办？这个病特别多。”我说：“你绝对别给他清热解毒，因为尖锐湿疣是病毒，”西医治疗病毒是个盲点，它没有办法，中医也不能跟着西医走，认为病毒就是清热解毒，解决不了它的湿热下注，清热解毒对热有好处，对湿可是忌讳，所以我就告诉他滋肾通关丸。另外中医治疗病毒，一定要扶正祛邪，这第二个关键。不扶正这湿热祛不了，我就告诉他，用滋肾通关丸三个药，加上扶正。扶正最好的药就是黄芪。生芪，又能扶正，黄芪又能托毒，对病毒也有好处。第三个告诉大家把湿热有个出路，要分利二便，就会要用草决明来通便，用白花蛇舌草又能清热不伤胃给他利尿。这方子很简单，就这么八九个药，用了一个月，给我打电话来了，说这个神了，很感谢。最后我还教了他一个办法，口服再加外泡，一起使用，一边吃就头煎二煎熬药，第三煎再熬药，熬了呢有两个，当然在深圳炎热，我又加30g的薄荷，放在药渣里面，熬第三遍，多搁点水，假如女士就把药渣和水，放在盆里面，凉的时候坐浴，坐浴一刻钟；男士怎么办呢？自己又怕老婆知道了，就得问了，一切坦白从严呀！对不对？一说你不老实得了这个病还了得！我就教他个办法，熬成水倒在可乐瓶里面，另外这些病人都是有钱的主呀！都是官，自己有车，你每天下班的时候，先别回家，开车到僻静的地方，拿可乐瓶，拿一次性的茶杯，倒一杯，自己泡一刻钟，丢了再回家，神不知鬼不觉，隐私也保护了，疗效也好了。这是个好方子。治疗尖锐湿疣的方子是什么？（学生问）方子不是告诉你们了吗？滋肾通关丸。三个药：知母、黄柏、肉桂。知母、黄柏苦寒不伤胃，加上分利二便，知道吗？一个草决明，一个白花蛇舌草。白花蛇舌草苦寒解毒也不伤胃，再加上扶正知道吗？里面加上生黄芪。这是基本方，再根据病人再加味。明白了吗？这是好方子，你可以试。诊断简化了，底下讲病了。中医对病就分两类：一类是外感时病，一个内伤。一个时病，一个杂病。外感病主要分清风寒和风热。这外感病抓风寒风热，内伤病抓虚证实证。外感病就四个指标，不会混杂。当然第一要靠舌脉，舌和脉。刚才我讲了，中医四诊里面最客观的就舌诊，其次就是脉诊，要把这个必须放在第一位，所以外感分风寒风热第一看舌脉。苔薄白，脉浮紧就是风寒；苔薄黄，脉浮数就是风热。这分得清清楚楚不会混乱。第二个看寒热。发烧、怕冷、怕寒，寒大于热的是风寒，发热38度左右，很怕冷、畏寒、形寒，盖被子，这是风寒；热大于寒了，发烧39度以上，仅仅是怕风，那他肯定是风热，这也分得清楚也不会混杂。第三个看咳痰。书上讲：痰分寒热是用颜色来分，临床不是。白粘痰以为是风寒，你用白芥子试试看，痰就出不来了，等于有痰的病人用可待因，把痰堵在里面，咳得更厉害，甚至于喘了，所以这几年，我在临床上发现辨痰的寒热不在颜色，在他质量。质稀薄的，甭管黄白都是风寒；粘稠的，甭管黄白都是风热。第四个用汗和痛。无汗头痛就是风寒；有汗的咽痛嗓子痛这是风热。这四个指标不就分清楚了吗？伤寒温病打了多少年？从临床出发，抓住这四个指标，把风寒风热分清楚了。是风寒六经辨证，辛温解表；是风热，卫气营血、三焦辨证，辛凉解表不就妥了吗？还打什么？争论不休，都可以免了。你也不必看那么多伤寒的书，温病的书都不必看了，都可以免了。对不对？沈绍功教授临证经验汇讲（102）沈绍功教授主讲（评估中医药-Ⅱ）评估中医药（Ⅱ）内伤病分虚证实证。虚证怎么办？面对临床。所以我琢磨了这个办法，叫单元组合辩证分类法。单元组合辨证分类怎么辨呢？四个单元，气虚阴阳。虚证里面四大虚，气虚、血虚、阴虚、阳虚。五脏的虚，任何的虚都离不开这四个单元。而且这里面首先抓住舌苔脉搏，分得清楚。再抓一个主症，这个主症必须这四个虚特有的。第一气虚：苔薄白，舌质淡，脉沉细，主症就加气短促，气短，别的虚不会气短，就气虚会气短，这样三个很简化的临床的指标就定为气虚证。别人看病，你一号脉沉细，看了苔薄白，舌质淡，一问哎呀，大夫这两天气短，肯定定他为气虚，气虚就定好了。第二血虚：舌质淡，脉细数，面huang白，这是血虚呀。第三阴虚：苔净质红，脉象细数，加个主症，五心烦热，手心脚心加心烦，手心脚心热，当然这个范围要大一点，平常手心脚心热，手心脚心出汗也算五心烦热，或者晚上睡觉手脚伸在被子外面，这也属于五心烦热，面要大一点，这肯定阴虚。第四阳虚和气虚一样，苔薄白舌质淡，这和气虚没区别，但阳虚一定要加舌质，舌质淡而胖，唇边舌，有唇边舌，脉也是沉细和气虚一样，但一定要看尺脉弱，尺脉几乎摸不着，脉沉细尺脉弱；主症就加一个形寒、怕冷，形畏寒。舌、脉、主症，这四个单元分清楚了。底下就五脏的定位。五脏的定位症。第一心：它的定位症，是心悸心慌；第二肝的定位症是胁痛，但这个范围也要广，胁胀、胁满、胁痛都属一个概念，这定肝的主症；第三脾的主症四肢倦怠，四肢困倦；第四肺的主症就咳喘；第五肾的主症腰酸或者腰痛，腰软腿软，这都是肾的主症。一共九个单元。。四个基本的虚，五个五脏的定位，形成九个单元，然后临床去组合，见什么是什么。这一套，完全从临床出发了。比如病人来了，给你一看，脉沉细，舌苔薄白，舌质淡胖，病人告诉你很怕冷，就想到首先阳虚呀。病人告诉你：“哎呀！最近我心慌的厉害。”心阳不足。他告诉你我腰还怕凉，就心肾阳虚。对不对？手也疲劳，手脚没劲，就心脾肾阳虚。这辨证完全从临床，有一个算一个，很准就出来了。后面再配药，心阳一个药，脾阳一个药，肾阳一个药，肯定保证疗效。对不对？加上论治再活一些，你疗效肯定就提高了。这个听明白没有？这个就叫单元组合的辩证分类方法，虚证都在这个范围里面，怎么变化都离不开这个范围，定位很准。当然临床还包括很多兼证，虚证的兼证有九个。哪九个兼证呢？心肺气虚、心肾阳虚、心脾两虚、心肾不交、肝肾气虚、肺脾气虚、肝肾阴虚、肺肾阳虚和脾肾阳虚，这九个异脏同虚。这异脏同虚，用刚才这九个的单元组合，一模一样。比如说心脾两虚，首先心是血虚，脾是气虚，气虚和血虚的主症，加上心悸加上四肢困乏不就成了心脾两虚吗？肺肾气虚，苔薄白、舌质淡、脉沉细，先抓气虚的主症，肺咳喘，肾腰酸，这不就组成了肺肾气虚吗？脾的关系就四肢困乏。还有好多三个脏四个脏都虚，都可以组合。这完全符合临床的表现，辩证肯定准。这一章听明白没有？虚症临床十之八九，你不用这一套简化实用的办法，你肯定搞糊涂。临床很复杂，当然还有虚实夹杂，没关系，先把虚证告诉你，底下我再把实证告诉你，两个一对都跑不了。这一套办法很快，很实用，书上没有的，一定要掌握。有问题吗？没问题还往下走。实证掌握八个纲目。淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫这八个纲目。其中四个为主，淫、痰、滞、瘀，这四个纲目最主要的，四个纲目为主。还有湿邪。先讲淫邪。淫邪就是风、寒、暑、湿、燥、火，这六个邪。其中尤其风、寒、火三个邪为主，抓风、寒、火。风有内外。外风就是外感病，就是刚才讲的风寒、风热。内风就是肝风，肝风有六个主症，见了这六个主症，就能定为内风，也就肝风，眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷，见了任何一个，就说他有内风，也就有肝风。肝风有三个证类。第一个是肝阳化风，就在这六个主症中间，加上舌质红、脉