小学生心理健康基本档案表

新建小学心理健康基本档案姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:班级:班主任:电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□小儿麻痹症□肺结核其它:是否独生子女:□是□否家庭情况父亲姓名：年龄：文化程度：工作单位：母亲姓名：年龄：文化程度：工作单位：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家其它:环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静其它:每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动:课外学习:学习成绩:其它说明