宫颈癌前病变详解

组织学确诊的宫颈癌前病变（CIN）的规范化处理宫颈癌前病变•特指组织学确诊的宫颈上皮内瘤变及宫颈原位腺癌（AIS）•CIN可分为3级：CIN1、CIN2、CIN3•CIN分级也可采用两级分类：低级别CIN（相当于CIN1）及高级别CIN（相当于CIN2，3）•2006年ASCCP循征医学共识指南：CIN2，3为癌前病变，应治疗•细胞学LSIL≠组织学CIN1细胞学HSIL≠组织学CIN2，3内容简介•组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则–CIN1处理原则–CIN2，3处理原则–宫颈锥切组织学诊断为AIS的处理原则•宫颈癌前病变治疗方法介绍–宫颈破坏性治疗–宫颈冷刀锥切术（CKC）–宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则CIN1处理原则CIN1特点•多为HPV一过性感染所致•60%病变可自然消退•30%病变持续存在•10%在2年内进展为CIN2，3CIN1的处理原则•原则上无需治疗，临床观察•细胞学HSIL、AGC等经组织学诊断的CIN1处理应慎重，尤其是阴道镜检查不满意者，必要时需选择宫颈诊断性锥切术细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理原则•阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访•阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管内有无更高级别的病变细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织学诊断的CIN1处理原则•细胞学HSIL、AGC-NOS等，因其隐藏着较高比例的CIN2+/AIS，处理时应慎重–阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性•观察•或诊断性锥切术–阴道镜检查不满意——诊断性锥切术CIN1的随访•目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者•方案:–6-12月重复细胞学检查–细胞学提示≥ASCUS，阴道镜检查–连续2次细胞学检查阴性，回归常规筛查CIN2，3处理原则CIN2，3特点•多为HPV高危亚型持续感染所致•为宫颈癌前病变•10年内进展为宫颈浸润癌几率——20%左右CIN2，3处理原则•必须治疗CIN的治疗CIN治疗方法•破坏性治疗•冷冻•激光•电凝等•切除性治疗•环形电切术LEEP或大环电切术LLETZ•冷刀锥切术CKC•激光锥切术等治疗方案的选择原则•根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源及治疗者的经验等决定•治疗应个体化•阴道镜检查满意–诊断性切除术–或破坏性治疗•阴道镜检查不满意——诊断性切除术•子宫全切术不应作为CIN的首选治疗CIN治疗疗效•经系统回顾，各种治疗方法的疗效无明显差异，总失败率为5-15%•CIN2，3宫颈锥切术后切缘阳性或和宫颈管标本存在CIN2,3病灶，术后病变持续存在或复发的风险增加•CIN病变持续存在或复发多发生在术后2年内治疗后随访CIN治疗后均存在病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应强调长期随访CIN2，3治疗后随访方案•间隔6月细胞学检查或间隔6月细胞学+阴道镜检查•细胞学结果≥ASCUS——阴道镜检查+宫颈管取材(ECC/宫颈管毛刷细胞学)•连续2次细胞学检查阴性，回归每12月的常规筛查，至少持续20年CIN治疗后相关并发症•短期：出血、感染、损伤等•长期：–宫颈管增生、硬化、粘连,严重时导致宫颈管闭锁，继发闭经等–对未来妊娠的不利影响•早产•胎膜早破•低出生体重儿等宫颈锥切组织学诊断为AIS的处理原则宫颈原位腺癌（AIS）•1952年Hepler等首次描述•极少见，但近年发病率有上升趋势•宫颈腺癌的癌前病变•与HPV18的持续感染有关(25-88%)•50%合并有CIN2，3CIN3合并AISAIS诊治难点•常规细胞学筛查敏感性低•病灶多位于宫颈管内，阴道镜检查难以发现，或阴道镜下无明显改变•病灶常向宫颈管内深部延伸，手术难以切净•有多中心或跳跃性病变的特征，即使切缘无病变也不能排除病变被完全切除•部分病理及临床医生对AIS认识不足，导致漏断或治疗不足AIS的临床处理原则无生育要求者，建议行筋膜外全子宫切除术有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性处理，推荐CKC•切缘阳性/ECC提示有高度CIN或AIS——再次切除术，术后密切随访，6个月再次评估•切缘阴性，定期随访AIS保守治疗后随访•每6月联合细胞学、高危型HPV-DNA检测、阴道镜、ECC检查•长期随访AIS保守治疗疗效•系统回顾诊断性锥形切除术后AIS持续存在、复发、浸润腺癌的几率为0-9%•宫颈切缘及宫颈管的状况是预测病灶持续存在或复发的临床指标