胃食管反流病-(2)

北京大学第三医院消化科薛艳胃食管反流病GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状烧心反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀蒙特利尔胃食管反流病定义Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。胃内容物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流流行病学20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势流行病学•西方国家的发病率10%-20%,亚洲国家略低•典型的症状:烧心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）病因•肥胖•吸烟•高脂饮食•进食过饱等导致胃内压力增高•。。。。。GERD的发病机制•胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症GERD的发病机制•LES功能•TLESR频率•His角•食管蠕动功能•胃内压力•黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜过量或不过量的酸反流入食管导致GERD的发病机制•内脏高敏感性•外周•脊髓•大脑•精神心理因素•量表评估•治疗反应临床表现-症状黑便贫血体重减轻GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状烧心反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀•烧心：胸骨后烧灼感•反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉GERD的症状烧心和反流是ＧＥＲＤ最常见的典型症状胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为ＧＥＲＤ的不典型症状GERD的症状我国的研究提示：不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约１／３存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治疗有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分别为３７．６％及３５．５％一项Mｅｔａ分析纳入了２４８４９例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为１３％，发病率与性别和年龄无关非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因GERD的症状胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估•２００６年蒙特利尔共识意见中，ＧＥＲＤ亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀等•该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与ＧＥＲＤ存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的症状ＧＥＲＤ可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等GERD的诊断思路•GERD的特点症状具有特异性辅助检查有局限性大部分对药物反应好亚型各具特点•GERD的诊断思路基于症状特点拟诊辅助检查恰当选择治疗反应协助诊断综合进行分型诊断GERD的诊断-症状学GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115页¤926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERDGERD的诊断-报警症状•中老年•吞咽困难•黑便•体重下降•便潜血阳性•血红蛋白减低务必完善形态学检查！！！胃癌王琨等，2015中华医学会全国消化系统疾病大会GERD的诊断-PPI试验•适应征：拟诊GERD的患者，无报警症状•方法：奥美拉唑1~2周，试验治疗后患者症状明显缓解，可以诊断GERD•优点：无痛苦，价格相对低廉•不足：可能掩盖症状报警症状？GERD的诊断-辅助检查反流损伤的形态学诊断上消化道内镜上消化道造影反流事件的诊断24小时pH监测24小时阻抗监测反流损伤形态学检查-内镜•内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即可确诊GERD，并可排除其他器质性疾病•缺点：侵入性GERD正常•对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查•对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行ＰＰＩ试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查•而我国２００６年ＧＥＲＤ共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查反流损伤形态学检查-内镜反流性食管炎的内镜诊断分型反流损伤形态学检查-食管造影•重要意义在于除外其他病变•耐受性较好，花费少•可以协助除外恶性病变•缺点•放射性•敏感性不高•不能取活检反流事件的诊断-24小时pH监测•DeMeester积分14.72分诊断GERD反流事件诊断-24小时食管pH监测•24小时食管pH监测是诊断酸反流的金标准•可以明确反流事件与体位或进食的关系•可以明确反流事件与症状的关系•可以评价抑酸药物的效果•不足之处•耗时较长•费用较高•不能诊断酸以外的物质反流•美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为７７％～１００％和８５％～１００％•在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低•食管阻抗+ｐＨ监测可提高单纯ｐＨ监测的敏感度，使其增至９０％且有利于甄别功能性烧心的患者反流事件诊断-24小时食管pH监测GERD分型•非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD)•糜烂性食管炎（erosiveesophagitis，EE）反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）•Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）•其他并发症（食管腺癌等）GERD的诊断流程-症状为基础拟诊GERDPPI试验辅助检查•胃镜•食管造影•核素•24小时pH监测•24小时阻抗监测典型症状不典型症状食管外症状除外其他系统疾病鉴别诊断-食管肿瘤•相似点•症状：吞咽困难•鉴别要点•内镜下可见到肿物鉴别诊断-贲门失弛缓症•相似点•症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难….•鉴别要点•症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，餐后饮水可以缓解症状•钡餐：贲门失弛缓症呈“鸟嘴征”•食管压力测定：贲门失弛缓症LES压力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES压力常降低，松弛完全鉴别诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病•相似点•症状：胸骨后疼痛•鉴别要点•症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进甜食等或体位有关（有时很难鉴别）•心电图：冠心病发作时心电图常有改变•Holter、冠脉CT、冠脉造影GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年第27卷第10期第689-690页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD如何达成GERD治疗目标？生活方式干预生活方式干预：推荐意见KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥有条件推荐中级别证据夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食有条件推荐低级别证据不推荐在GERD治疗中常规全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低级别证据有条件推荐排除食物可根据患者自身体验！GERD治疗中生活方式干预的疗效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;生活方式干预对GERD参数的干预疗效证据来源推荐减肥改善GERD症状及食管pH病例对照对BMI25或近期体重显著增加患者强烈推荐抬高床头改善食管pH和症状随机对照研究夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头避免夜间进食改善夜间胃内的酸度，但不改善症状病例对照睡前2-3小时避免进食高脂肪食物戒烟和戒酒症状和食管pH均无改变病例对照不推荐用于改善GERD症状排除巧克力、咖啡、辛辣食物、柠檬、碳酸饮料无相关研究无证据不常规推荐于GERD患者。如患者观察到GERD症状改善与排除某种食物相关，可考虑如何达成GERD治疗目标？药物治疗药物治疗：推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食管炎愈合。不同PPI的疗效差别不大。强烈推荐高级别证据胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管反流病（GERD）症状产生的主要机制：(b)细胞连接削弱(c)细胞间隙扩大，更多胃酸和蛋白酶渗入(d)胃酸直接接触神经末梢(e)细胞破裂，黏膜损伤（a）胃酸和胃蛋白酶接触食管黏膜抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃内pH4.0持续的时间(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸剂H2RAPPIpH4GERD治疗中药物的疗效取决于抑酸至胃内pH4的时间，及治疗的疗程。药物治疗：推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;为了最大程度地控制pH值，传统延迟释放的PPI应在餐前30-60min服用。强烈推荐中级别证据更新的PPI可相对于进餐时间有更灵活的剂量。有条件推荐中级别证据药物治疗：推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。强烈推荐中级别证据对每日1次治疗仅部分有效的患者，根据夜间症状、作息时间和/或睡眠障碍，考虑调整给药时间和/或每日2次给药。强烈推荐低级别证据药物治疗：推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对PPI治疗无效者应进行评估。有条件推荐低级别证据药物治疗：推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI治疗仅部分有效的患者，增加至双倍剂量或更换不同的PPI可进一步缓解症状。有条件推荐低级别证据药物治疗：推荐意见（6.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI维持治疗用于停药后症状持续或有GERD并发症（包括糜烂性食管炎和Barrett食管）的患者。强烈推荐中级别证据非糜烂性反流病糜烂性食管炎&Barrett食管停药后症状持续者需要维持治疗不论有无症状,均需维持治疗药物治疗：推荐意见（6.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对需要长期PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需治疗和间断治疗。有条件推荐低级别证据GERD维持治疗方法BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921持续维持（数月）Continuous（months）间断维持（数周）Intermittent（weeks）按需维持（数天）“On-demand”(days）治疗序列药物治疗：推荐意见（7.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对于无糜烂的GERD患者，H2受体拮抗剂治疗可用于维持治疗，以缓解烧心症状。有