核保基础知识培训

核保基础知识培训业务管理部什么是核保？在人身保险中，保险人对投保标的的风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致，从而维持保费的公平合理，这一危险选择的过程就被称为核保。核保考虑因素保险利益财务核保受益人道德危险年龄性别健康状况及家族史职业特殊爱好保险利益•我国《保险法》第十二条规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益……”保险利益我国《保险法》第五十三条规定：投保人对下列人员具有保险利益：•本人；•配偶、子女、父母；•前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。保险利益•我司《个人人身险承保规程》规定：本公司要求投保人与被保险人之间必须存在保险利益关系。公司认可的投保人与被保险人之间的保险利益关系为本人、父母、配偶、子女及具有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；雇佣关系及债权债务关系须个案考虑。财务核保的目的及要素•评估被保险人的生命价值，确定其保险金额及与之相适应的保险需求，减少逆选择。•提高保单持续率。•从保险利益的角度讲，投保人和被保险人所提供的财务方面的信息同保险利益是否存在直接有关。受益人确定•我国《保险法》第六十一条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”同时规定：“投保人变更受益人时须经被保险人同意。受益人确定•受益人与被保险人之间要存在保险利益关系。我司《个人人身保险核保规程》规定：受益人与被保险人之间的保险利益关系为父母、配偶、子女。道德风险的概念•指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，然后促成或故意制造保险事故，骗取保险金的风险。年龄•年龄与死亡率的关系•核保中对年龄的考虑1）未成人2）成年人40岁以下40岁—60岁（电销现售险种投保年龄到50岁）60岁以上年龄与死亡率的关系•从死亡率曲线中可以看出，人群在10岁左右时死亡率是低的，从出生至10岁时死亡率逐年下降，面10岁以后死亡率即又开始逐年增加，尤其超过40岁后死亡率直线上升。年龄－年龄与疾病•婴幼儿、低龄儿童：急性病、传染病、先天性疾病。•青壮年：结核、肾炎、外伤。•中老年：慢性病、疗程长、花费高、预后不良。年龄—不同年龄的核保考虑1）婴幼儿/少儿年龄保险利益逆选择及道德风险2）成年人40岁以下：财务状况，保险需求与收入40岁-50岁：投保动机性别—性别与死亡率•女性寿命长于男性•除妊娠期外女性死亡率低于男性•妊娠期妇女死亡率最高性别—性别与疾病•重疾发病率男性高于女性•某些疾病的发病率也与性别有关。如甲状腺疾病、风湿性疾病多见于女性；胃、食管疾病、血友病及先天性疾病以男性为多。性别—性别与意外伤害•男性的意外伤害发生率较女性的高社会活动更频繁职业风险更高冒险、探险活动不良嗜好性别—性别与保险需求•经济地位•家庭地位•家庭中的经济支柱，他们是家庭经济收入的主要来源，因此更需要保险保障。健康状况•既往病史•现病症•身体机能状况•家庭史既往病史•过去曾患过某种疾病或曾有外伤等都称为既往病史。对于一些能够治愈的急性病，如急性气管炎、急性腰扭伤、一般骨折等，治愈一段时间后，可与健康人一样参加保险；有些疾病不易治愈且易复发，如十二指肠溃疡，还有些疾病即使临床治愈，其死亡率仍大大高于健康人群，对于这些疾病，我们一定要参照《核保工作手册》，做出公平、合理的核保结论。既往病史•患病时间、门诊或住院、治疗经过、相关检查、诊断结果•急慢性、单次或多次发病•在何种医院接受检查或治疗•有无抢救记录•有无较完整的病历及检查记录现病症现病症，即被保险人参加投保时存在于身体器官上的病症。1)投保时所患病症如高血压、糖尿病等，2)体检所发现身体器官的不良机能状态。对于现病患者原则上不能作为被保险人投保人寿保险，如肿瘤、尿毒症、急性病患者等。但对于某些病情发展较为缓慢的慢性病，如高血压、二型糖尿病患者，能够通过统计学方法预测其将来的风险，也可以成为人身险的被保险人，核保人员可按照《核保工作手册》对其进行风险评估，并做出核保结论。身体机能状况•体格，即体型，是通过身高和体重两个指标综合体现的，一般分超重、正常体重和体重不足通常用身体肥胖指数BMI表示，BMI=体重/身高的平方，超过30为超重，低于人群正常体重的统计学平均值为体重不足。身体机能状况•超重对于体重超重的，一定要查找原因，多于遗传、内分泌、代谢、进食过多及缺乏运动等所致。体重过高增加了冠状动脉硬化症、高血压、糖尿病、血脂过高等风险因素，据统计肥胖症患者的死亡率较正常人增加约3倍。•体重过轻体重过轻的原因有营养不良、疾病或一些导致吸收减少或营养大量丧失的情况及自然生理倾向。近期体重显著下降提示了可能潜伏的某些疾病。家族史---寿命•人们早就发现长寿家庭多见长寿者，而短寿家族的大多数人享年不久。也就是说遗传因素在决定寿命长短方面起着重要的作用。•同时一些偶然因素也影响着人的寿命，如社会因素、自然因素、疾病因素等，有时这些因素的影响非常之大。•核保人员在考虑被保险人寿命长短的时候，关键看其他因素如社会因素、自然因素、疾病因素对其自然寿命的影响。•总之，在考虑寿命的遗传因素作用时必须考虑其他因素的多方面的综合影响。家族史—疾病•遗传性疾病•遗传易感性疾病•家庭性疾病家族史--遗传性疾病•对有家族史且已表现出疾病的按各种疾病予以评定指在年纪很小时即出现症状体征的一些单基因遗传病，如血友病、地中海贫血、镰刀型贫血等，这类疾病可能在年幼时即死亡，核保人员须了解其严重性。•有下列特征者核保人员应考虑有遗传病智能发育不全；躯体发育障碍，躯体生长迟滞，身体矮小，性发育不良等其他一些特征有唇裂、腭裂、小头畸形等。家族史—遗传易感性疾病•如父母有高血压或兄弟姐妹中有高血压，被保险人又在50岁左右时则应高度警惕其有高血压的可能；•对于高血压、冠心病、糖尿病、高脂蛋白血症，父母兄弟姐妹中有两人以上患同种疾病，应予以注意。职业•职业不同即工作性质不同，则意外事故的发生率及某些疾病(职业病)的罹患率不同，同时意外和疾病是影响人的死亡率的两大重要因素，故对于被保险人职业风险的评估也是核保的重要内容。职业职业上的危险主要有以下两种：-----意外风险-----健康风险职业--意外风险•一是工作性质本身危险程度飞机试飞员、赛车手、探险家、特技演员等其危险程度极高；码头工人、林业工人、高架工人、土木工人、石工、炸药操作员等意外伤害事故发生率高；渔业工人、矿井工人则可能发生大量的意外死亡；而机关干部、学校老师等危险相对较低。•二是工作环境中职业有害因素农药制造工人、化工工人、炼钢工人等由于生产过程中接触的有害物质，其意外伤害事故发生率较高。职业--身体健康风险•生产性有害因素生产过程中的有害因素：抗病力下降，职业病物理的：x射线化学的：苯、有机磷生物的：炭疽杆菌工作过程中的有害因素：劳动组织和制度不合理、工作强度过大或工作安排不当、个别器官或系统过度紧张及长时间处于某种不良或使用不合理的工具等生产环境不理想：卫生条件差，通风照明不良•职业性疾病。特殊爱好•业余爱好•饮食嗜好•嗜酒•吸烟泰康祥云一号保障计划投保规则（成人）•一、本保障计划由《泰康祥云顺意两全保险》及《泰康附加祥云如意重大疾病保险》组成。•二、本保障计划中的主险和附加险不可拆分销售。•三、本保障计划为电话销售渠道专属产品，不在其它渠道中销售、不可附加其他任何险种。•四、本保障计划的投保年龄为18周岁至50周岁（含）。•五、本保障计划的主险和附加险的交费期间必须保持一致，为趸交、5年交。•六、本保障计划的主险和附加险的首期交费方式必须保持一致，为移动pos机刷卡或银行转账，续期交费方式只为银行转账。泰康祥云一号保障计划投保规则（成人）•七、本保障计划的主险和附加险的交费频率必须保持一致，为趸交、月交、季交、半年交、年交。如果选择月交保费的方式，则首期需交纳两个月的保费。•八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险重大疾病投保金额以1万元整数倍递增且累计最高保险金额不得超过50万元。•九、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病风险保额及体检额度。•十、投保本保障计划的被保险人主险及附加险均不进行健康加费，健康告知异常者或既往有理赔、延期、拒保、次标准体承保经历者一律不予承保。•十一、本保障计划其他未尽事宜遵照《个人寿险投保规则（2008年6月版）》有关规定执行。泰康祥云一号保障计划投保规则（少儿）•一、本保障计划由《泰康祥云顺意两全保险》及《泰康附加祥云如意重大疾病保险》组成。•二、本保障计划中的主险和附加险不可拆分销售。•三、本保障计划为电话销售渠道专属产品，不在其它渠道中销售、不可附加其他任何险种。•四、本保障计划的投保年龄为0岁（出生满30天且出院）至17周岁（含）。•五、本保障计划的主险和附加险的交费期间必须保持一致，为趸交、5年交。•六、本保障计划的主险和附加险的首期交费方式必须保持一致，为移动pos机刷卡或银行转账，续期交费方式只为银行转账。•七、本保障计划的主险和附加险的交费频率必须保持一致，为趸交、月交、季交、半年交、年交。如果选择月交保费的方式，则首期需交纳两个月的保费。泰康祥云一号保障计划投保规则（少儿）•八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险重大疾病投保金额以1万元整数倍递增。•九、本保障计划3周岁（含）以下未成年人累计重大疾病保险金额最高不得超过20万元，3周岁以上未成年人累计重大疾病保险金额最高不得超过30万元。•十、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病风险保额及体检额度。•十一、投保本保障计划的被保险人主险及附加险均不进行健康加费，健康告知异常者或既往有理赔、延期、拒保、次标准体承保经历者一律不予承保。•十二、本保障计划其他未尽事宜遵照《个人寿险投保规则（2008年6月版）》有关•规定执行。拒保的疾病与其他情况1、凡患有下列疾病者，不予承保：（1）癫痫、智能障碍和患有精神疾病者，如痴呆、精神后遗症等；（2）重度残疾，如：双目失明、两肢以上断离等以及手指缺失四指以上而从事危险工作者；（3）恶性肿瘤；（4）慢性酒精中毒；（5）肝硬化；（6）严重糖尿病（如糖尿病伴蛋白尿）；拒保的疾病与其他情况（7）肾切除三年以内（外伤性切除不在此限）；（8）尿毒症；（9）脑血管病；如脑出血、脑梗塞等；（10）严重的血液病，如重度再生障碍性贫血、恶性组织细胞病；（11）中重度心脏病，如严重的冠心病、心绞痛、心肌梗塞；严重的风湿性心脏瓣膜病，严重的先天性心脏病；（12）艾滋病及HIV呈阳性者；（13）接受器官移植者。拒保的疾病与其他情况2、凡有下列情况者，不得承保：（1）涉及诉讼者；（2）在华居住期间短于一年的外籍人士和非法务工者；（3）从事《职业分类表》中拒保职业者；（4）经公司审核，被保险人的额外死亡率为：寿险＞200%，重大疾病险＞150%的情况。高血压、乙肝、糖尿病、肥胖、甲亢的基本知识及核保•高血压的诊断标准•根据世界卫生组织制定的标准，成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即为高血压。高血压的分类标准分类收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压12080正常血压13085正常偏高血压130-13985-89高血压一级（轻度）140-15990-99高血压二级（中度）160-179100-109高血压三级（重度）≥180≥110高血压发病和哪些因素有关•高血压发病和很多因素有关，其中重要的有以下几个方面：•１.遗传:高血压病人中有家族史者高达５９％•２.年龄:４０岁以后患病率明显