供货单位、购货单位质量体系评审表

供货企业质量体系评价表企业名称企业地址法定代表人企业类型□药品生产企业□药品经营企业许可证情况许可证号有效期至□生产范围□大容量注射剂□小容量注射剂□冻干粉针剂□片剂□胶囊剂□颗粒剂□丸剂□糖浆剂□口服溶液剂□橡胶膏剂□乳膏剂□其他□经营范围□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品□非药品□有无蛋白同化制剂肽类激素经营资格批准文件□其他营业执照情况营业执照注册号是否按规定年检□是□否质量保证情况GMP/GSP认证情况□通过GMP认证□通过GSP认证□GMP□GSP认证证书有效期至官方网站、药监部门有无该企业违规公告通告质量管理体系综合评价评价日期评价结果□合格供货方□待考察□不合格供货方评审人员：□合格供货方□待考察□不合格供货方评审人员：□合格供货方□待考察□不合格供货方评审人员：购货单位质量体系评价表（批零）单位名称单位地址法定代表人/企业负责人客户类型□药品批发企业□药品零售企业□医疗机构□具有终止妊娠业务的医疗机构许可证情况许可证号有效期至经营范围□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品□非药品□有无蛋白同化制剂肽类激素经营资格批准文件□其他营业执照情况营业执照注册号是否按规定年检□是□否质量保证情况是否通过GSP认证□通过GSP认证□未通过GSP认证GSP认证证书有效期至官方网站、药监部门有无该企业违规公告通告质量管理体系综合评价评价日期评价结果□合格客户□待考察□不合格客户评审人员：□合格客户□待考察□不合格客户评审人员：□合格客户□待考察□不合格客户评审人员：□合格客户□待考察□不合格客户评审人员：