冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理-李浪

第四届西部长城心脏病学会议李浪主任医师，教授，博士生导师。广西心血管病研究所副所长，广西医科大学第一附属医院心内科主任、广西医科大学第一附属医院科研部部长。现任卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任、广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任；中华医学会心血管病分会介入心脏病学组成员、《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《岭南心血管病杂志（英文版）》、《中国组织工程与临床康复杂志》、《中国循证医学杂志》等杂志编委。冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理李浪广西心血管病研究所广西医科大学第一附属医院前言两个临床棘手难题引起极大关注1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作的广泛应用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战据ESC2009的报道：非心脏手术中发生心脏死亡的机率为0.5~1.5%；非致死性心脏并发症为2.0~3.5%；欧盟成员国每年因外科手术死于心脏并发症者约20万人2、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2008年《CHEST》发表“美国胸科医师学会临床实践指南，第8版（ACCP8）”，以及ESC2009年发表“非心血管手术围手术期的处理指南”对之提出指导性建议正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗--背景心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。北美250万房颤或人工瓣膜病人中，每年就有近25万（10%）需手术挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险难点：（1）错综复杂、瞬息万变---“一子错、满盘皆落索”（2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停VKA）之间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是否真正有效和安全，处理需要十分小心正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗PCI后非心脏手术血栓风险术前处理–接受抗凝药物患者的术前处理–接受抗血小板药物患者的术前处理术后处理–接受抗凝药物患者的术后处理–接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原则PCI后外科手术需平衡两大风险血栓风险出血风险术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂IV术后早期恢复抗血小板治疗支架术后早期非心脏手术增加MACE风险JACC2007;49:122-124早期:BMS后1个月内;SES后3个月内,PES后6个月内4557.513.610.611.70.10.505101520253035404550死亡/缺血事件死亡MI42d42d-1yr1yr36.85.310.516.10.80.812.40.41.10510152025303540死亡/缺血事件死亡MI42d42d-1yr1yrBMSDESCrudenNL,ACC2008AllP0.05AllP0.05苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心脏手术与PCI距手术间隔时间的关系PCI后非心脏手术住院期心脏事件PCI后需行非心脏手术植入时间6周植入时间≥6周植入时间≥1年植入时间1年高危高危支架类型?DESBMS血栓高危因素低危无中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心脏手术血栓风险评估PCI后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径3.0mm长支架(18mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382接受抗凝药物患者的术前处理1、建议在手术前5天停用VAK，以便有充分的时间让INR恢复正常(1B)2、如果在手术前1~2天INR仍然升高（≥1.5），建议给以口服低剂量VitK（1~2mg），使INR恢复正常(2C)3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“过渡性抗凝治疗”正在使用VitK拮抗剂（VAK）治疗的患者，包括机械心脏瓣膜/心房纤维颤动/深静脉血栓的患者，如果需要接受手术/介入干预高度风险者给以治疗剂量的sc.LMWH./iv.UFH,(1C)中度风险者给治疗剂量的sc.LMWH./iv.UFH,或者低剂量的sc.LMWH.(如达肝素5000IUqd.或者UFH5000IUbid.)(2C)低度风险者给以低剂量的sc.LMWH.或者不给过渡性抗凝治疗.(2C)“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S在手术前24小时给以最后一次sc.LMWH.剂量应为每天总剂量的一半(1C)给以治疗剂量iv.UFH的病人，建议在手术前4小时停用iv.UFH(1C)接受抗血小板药物患者的术前处理原则：因为手术/介入干预需要暂时停用Aspirin或氯吡格雷的患者，建议在手术前7~10天开始停药（2C）--对于接受抗血小板治疗的病人，不建议常规使用血小板功能检查监测Aspirin或氯吡格雷的抗栓疗效（2C）计划行非心脏手术者心脏栓塞事件风险不高者，建议术前停用抗血小板药物（1C）心脏事件风险高者建议术前/术中继续使用Aspirin，但在术前至少5天最好10天停用氯吡格雷（2C）建议术前/术中继续使用Aspirin术前至少5天，最好10天停用氯吡格雷（1C）计划行CABG/PCI者在裸支架植入6周/药物支架植入12个月内需要行手术建议在术前继续使用Aspirin和氯吡格雷（1C）对支架病人处理的原则：建议将预防支架相关的冠脉血栓栓塞放在一个相对高的位置，而将避免在手术期间双重抗血小板所带来的潜在的出血风险增加放在一个相对低的位置由于目前缺乏相关的疗效和安全性资料，已接受冠脉支架的病人，如果在手术前停用抗血小板治疗，不建议在术前使用UFH,LMWH,璜达肝癸钠，或IIb/IIIa抑制剂作过渡性性抗凝治疗（1C）接受抗凝药物患者的术后处理原则：建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使用LMWH/UFH/VKA的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间（1C)术前停用VKA、在术后12~24小时(当晚或次晨)、且充分止血后重新使用VAKs（1C）接受小手术或介入处置不给肝素在术后24小时(即1天后)且充分止血后重新使用VAKs（1C)大的或出血风险较高的手术/介入处置根据病人情况选择下列方案之一(1C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S术前无过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者延迟到术后48~72小时、充分止血后才开始给治疗剂量的LMWH/UFH充分止血后给以低剂量的LMWH/UFH不给肝素治疗、同小手术接受抗血小板药物患者的术后处理因手术暂时停用Aspirin治疗的患者一般患者建议术后24小时(次晨)、且充分止血后重新使用Aspirin(2C)行CABG者建议CABG术后6~48小时重新开始应用Aspirin(1C）一般患者建议术后24小时(次晨）、且充分止血后重新使用氯吡格雷(2C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S因手术暂时停用Clopidogrel治疗的患者行PCI术者，建议在术后重新应用氯吡格雷并给以300~600mg负荷剂量(1C)围手术期抗栓治疗原则1、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险（如中风、机械瓣栓塞）增加，可能引起灾难性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或发生大的残疾；机械瓣栓塞可使15%的病人死亡；围手术期的心肌缺血伴有2~4倍的死亡风险与之相类似，停止抗血小板治疗可使植入药物/裸金属支架的病人发生支架内血栓和心肌梗塞。评价病人围手术期发生血栓栓塞的风险主要依据病人的临床特征：如抗凝治疗的指针，现存的病理特点等等。虽然没有可靠的分级标准，但我们依照病人的抗栓治疗的指针将其分为高危、中危和低危三级动静脉血栓栓塞风险的分级围手术期抗栓治疗的原则2、评估手术或介入性处置的出血风险虽然出血是围手术期可以治疗的并发症，但越来越多的证据表明出血所致的临床后果很严重，另外术后出血使医生不得不推迟重新开始抗栓治疗的时间，这又可能使病人发生血栓栓塞的风险升高围手术期出血的风险取决于手术本身的出血风险、以及术后止血的状况高度出血风险的手术伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜置换、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血；心脏起搏器/除颤器植入时囊袋出血等等对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的LMWH/UFH作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的围手术期抗栓治疗接受牙科/皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者，如果正使用VKA，建议在围手术期继续使用（1C）如果正使用Aspirin，建议在围手术期继续使用（1C）如果正使用Clopidogrel，建议在术前至少5天、最好10天停用Clopidogrel（2C）---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S接受紧急手术患者的围手术期抗栓治疗处置的方法/观察指标/材料来源---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S使用VKAs的患者如果因紧急手术或介入性处置需要逆转抗凝疗效建议给以低剂量(2.5~5.0mg)的VitK,IV或口服以对抗VKA的作用（1C）如果需要立即逆转抗凝疗效建议除给以低剂量的VitK之外，输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物（2C）如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险，建议输注血小板浓缩液或给以其他止血药物（2C）使用Aspirin或/和Clopidorrel的患者围手术期抗栓治疗的原则3、个体化平衡栓塞和出血的风险血栓栓塞或卒中风险高的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢复术前的抗栓治疗中度血栓栓塞风险的病人，单一的策略并不足够，采取的方案更加依赖对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，过渡性抗凝治疗需要提早结束/加强监测/降低强度，同时加强预防出血。低度血栓栓塞风险的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结束以防出血这是最关键的一步关键影响因素抗栓治疗:ASA，氯吡格雷，UFH,LMWH,VAKs,溶栓药,联合用药患者因素:高龄,肾功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE，操作方式：手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急/非紧急出血栓塞高龄、肾功能、抗栓药大/紧急手术、敏感部位ACS/支架、脑卒中、AF人工瓣膜、停药、高凝围手术期抗栓治疗的原则4、具体操作问题—减少出血术前停药留足时间：对于需作大手术的病人，如果需要消除所有的抗栓治疗的作用，应该在术前停药一定的时间（VKA停药大于5天，抗血小板药物停药7~10天，UFH,iv.停药4小时，LMWH停药约24小时），保证手术时没有或很少抗栓药物作用，减少术中出血的风险。手术后首先保证有良好的止血术后过渡性抗凝：手术后给以快速作用的抗凝剂如LMWH/UFH会增加出血的风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂