骨伤--脱位1

中医骨伤科脱位Dislocation林江豪LIMCHIANGHOU26/9/2013Definition凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者，称为脱位。多发于活动范围较大、活动较频繁的关节。大关节中，以肩关节为最多，其次为肘关节、髋关节及颞颌关节。2Thissnowboarderfellafterajumplandingdirectlyontothetopofhisshoulder.Hehassustainedadislocationofthesternoclavicularjoint,betweenthecollarboneandthebreastbone.3不同类型关节的稳定程度，因其关节臼窝深浅及关节周围韧带强弱而有所不同。髋臼窝较深，可容纳股骨头的大部分，周围又有强韧的韧带，甚为稳定，不易脱位。肩关节盂小而浅，肱骨头主要由关节唇及关节囊所包绕，周围韧带较薄弱，易于脱位。45滑膜关节的结构关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维持。骨骼和韧带维持静力平衡，肌肉起动力平衡作用。杵臼关节较其它形式的关节更为稳定，如髋关节。韧带参与维持关节在运动状态下的稳定性，使关节的活动保持在正常的生理范围内。6某一结构的稳定性不足，可通过其它结构的强化而得到补偿。如膝关节周围有韧带、肌肉（腱）保护，关节内还有滑液囊、关节内韧带、半月板等辅助结构，故可增强关节的稳定性和活动功能。Pathogenesis1．外因间接暴力引起者较多见。只要外力达到一定程度，超过关节所能承受的应力，就能破坏关节的正常结构，使组成关节的骨端运动超过正常范围而引起脱位。82．内因(1)生理特点：主要与年龄、性别、体质、局部解剖结构特点等有关。如儿童不易脱位（小儿桡骨头半脱位例外）。(2)病理因素：先天性关节发育不良；关节内病变，或近关节的病变；习惯性脱位等。9Classification1．按产生脱位的病因分类(1)外伤性脱位(2)病理性脱位(3)习惯性脱位(4)先天性脱位。102．按脱位的方向分类分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。四肢及颞颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上段椎体移位方向而定。3．按脱位的时间分类分为新鲜脱位和陈旧性脱位。114．按脱位程度分类(1)完全脱位(2)不完全脱位(3)单纯性脱位(4)复杂性脱位5．按脱位是否有创口与外界相通分类分为开放性脱位和闭合性脱位。12Clinicalfeatures1．一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍。2．特有体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定、脱出骨端。3．X线检查X线检查有指导手法复位的作用。13Complications1．早期并发症(1)骨折(2)神经损伤(3)血管损伤(4)感染142．晚期并发症(1)关节僵硬(2)骨化性肌炎(3)骨的缺血性坏死：好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。(4)创伤性关节炎15Treatment目的是恢复受损关节的正常解剖关系及功能。1．新鲜脱位的治疗（1）麻醉16(2)整复方法①欲合先离②原路返回③杠杆作用④松弛肌肉(3)固定(4)药物治疗(5)练功活动172．陈旧性脱位的治疗(1)手法闭合复位(2)手术复位(3)骨牵引(4)其他治疗方法：关节融合术、关节成形术、截骨术等。18第二节颞颌关节脱位Dislocationoftemporomandibularjoint19Relevantanatomy新鲜性、陈旧性和习惯性脱位；单侧脱位和双侧脱位；前脱位和后脱位等。髁状突和颞骨的下颌关节窝组成。属左右联动关节。20Pathogenesis1、过度张口2、外力打击3、杠杆作用4、肝肾亏虚21Clinicalfeaturesandinvestigation1、双侧前脱位下颌骨下垂，向前突出。口不能张合，言语不清，口流涎唾。2、单侧前脱位口角歪斜，颊部也向前突出，并向健侧倾斜。22RadiographicExamination:Panoramicradiographsofthetemporomandibularjointrevealedthecrestoftherightcondyle(c)anteriortoandsuperiortothecrestoftherightarticulareminence(e),whiletheleftcondylarheadwasintheglenoidfossa.Patient:A81-year-oldwomanwascametoourOPDonNovember11,withadislocationofhermandiblethathadbeenpresentfor7days.Treatment:Toattemptmanualreductionofthedislocationwassuccessful.23Treatment1、整复方法(1)双侧脱位口腔内复位法：(2)单侧脱位口腔内复位法：(3)口腔外复位法：(4)软木复位法：242．固定方法四头带兜患者住下颌部，固定时间1～2周。习惯性颞颌关节脱位固定时间为2～3周。3．药物治疗4．其它疗法(1)硬化剂关节腔内注射法：(2)手术治疗：切开复位或髁状突切除术。25肩关节脱位Glenohumeraldislocations26Shoulderdislocationsaccountforalmost50%ofalljointdislocations.Mostcommonly,thesedislocationsareanterior(90-98%)andoccurbecauseoftrauma.Mostanteriordislocationsaresubcoracoidinlocation.Subglenoid,subclavicular,and,veryrarely,intrathoracicorretroperitonealdislocationsmayoccur.Relevantanatomy肩关节由肱骨头及肩胛盂构成，肩胛盂小且浅，只占肱骨头关节面的1/3～1/4，而肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，维持关节稳定的另一因素是肌肉的作用，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的相对稳定性。28Rubberboy2930好发于20～50岁之间的男性。根据脱位的时间长短和脱位次数的多少，可分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位三种。31Pathogenesis肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见。前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下脱位，其中以喙突下脱位最多见。后脱位很少见。Posteriordislocationsarelesscommon(2-10%)andaretheresultofanaxialloadappliedtotheadductedandinternallyrotatedarm.32Directionofdislocation331．直接暴力2．间接暴力（1）传达暴力：（2）杠杆作用力：30%～40%合并大结节撕脱骨折。偶见腋神经损伤。Theusualmechanismofinjuryisextremeabduction,externalrotation,extension,andaposteriordirectedforceagainstthehumerus.34Clinicalfeatures1．前脱位“方肩”畸形。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。Thehumeralheadcanoftenbepalpatedinthefrontoftheshoulder.搭肩试验（Duga‘s征）阳性。直尺试验阳性。肩部正位和穿胸侧位X线摄片。352．后脱位所有大关节脱位中最易误诊，较少见。多为肩峰下脱位，无方肩及肩关节弹性交锁。肩前方暴力作用病史,上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形。肩部上下位(头脚位)X线摄片。Historically,thesedislocationshavebeenmissedormisdiagnosedasafrozenshoulder.36Complications(1)肩袖损伤rotatorcuffinjury：易漏诊。(2)肱骨大结节骨折：约30～40%合并。(3)肱二头肌长头腱滑脱。(4)血管、神经损伤：较容易遭受牵拉伤的是腋神经或臂丛神经内侧束。(5)肱骨外科颈骨折：3738394041Treatment1．整复方法以前脱位为例：（1）牵引推拿法：（2）手牵足蹬法：患者仰卧，术者双手握住患腕，足蹬于患者腋下，用力牵拉，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处滑动感，即复位成功。4243（3）拔伸托入法：（4）牵引回旋法：（5）椅背复位法：患肢置椅背外侧，腋肋紧靠椅背，术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，然后内旋屈肘，即可复位。（6）悬吊复位法：2．固定方法44手术治疗的适应症手法复位不成功。合并血管、神经损伤。陈旧性脱位6个月以内的青壮年。陈旧性脱位，合并大结节骨折、肱骨颈骨折、腋部神经损伤。45手术方法肩胛下肌关节囊重叠缝合术（Putti-Platt氏法）肩胛下肌止点外移术（Magnuson氏法）切开复位术openreduction肱骨头切除术resectionofthehumeralhead人工肱骨头置换术replacement肩关节融合术。fusion4748肘关节脱位Dislocationoftheelbow49Relevantanatomy肘关节是屈戍关节，由肱桡关节、肱尺关节及桡尺近侧关节组成。环状韧带，包绕桡骨头。Annularligament肘关节屈伸活动以肱尺关节为主，肱桡关节和桡尺近侧关节的协调配合完成的。50肘后三角。Triangleofelbow关节囊之前后相对薄弱。后脱位，前脱位，侧方脱位及骨折脱位等。新鲜及陈旧脱位。5152535455Pathogenesis肘关节后脱位多因间接暴力（传达暴力或杠杆作用）所造成。Indirectviolence肘关节后脱位时，环状韧带仍保持完整。肘关节前脱位极少见，不合并鹰嘴骨折的前脱位罕见。56Clinicalfeaturesandinvestigation外伤史，肘部肿胀、疼痛、畸形，弹性固定。1．后脱位呈靴状畸形，尺骨鹰嘴后突。2．侧后方脱位肘内翻，或肘外翻畸形。3．前脱位肘关节过伸，肘后可触到肱骨下端及游离的尺骨鹰嘴骨折片。正侧位X线片。5758complications早期合并症骨折；侧副韧带断裂；神经牵拉伤；肱动、静脉压迫伤。后期合并症侧副韧带骨化；损伤性骨化性肌炎；创伤性关节炎；肘关节僵直。肘关节后脱位与肱骨髁上骨折鉴别。5960Treatment1．整复方法以后脱位为例：（1）拔伸屈肘法：（2）膝顶复位法：（3）推肘尖复位法：612．固定方法长臂石膏后托在功能位制动3周。3．手术治疗的适应症适用于闭合复位不成功者或伤后已数月且无骨化肌炎和明显骨萎缩者。习惯性肘关节脱位治疗应根据不同的病理变化采用不同疗法，如后外侧关节囊及侧副韧带紧缩术等。Habitualdislocation62小儿桡骨头半脱位subluxationofradiushead63Pathogenesis“牵拉肘”pulledelbow，俗称“肘错环”、“肘脱环”。1～3岁发病率最高。发病机制：5歲以下的儿童橈骨頭和頸部的直徑幾乎相等，環狀韌帶松馳.在肘部被牽拉時，有部分環狀韌帶被夾在肱橈關節的間隙中所致。Thediameteroftheradialheadandneckofchildrenbelow5yearsoldarealmostequalandth