申报材料真实性自我保证声明

申报材料真实性自我保证声明北京市药品监督管理局海淀分局：我单位申请经营医疗器械申请，提交如下材料：1．《医疗器械经营企业许可证申请表》2．工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件；3．质量管理人员的身份证、学历或者职称证明原件和复印件及个人简历；4．组织机构与职能；5．注册地址地理位置图与平面图以及房屋产权和使用权证明的复印件；6．产品质量管理制度文件目录；7．申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；我单位保证：□提交的申请材料内容真实、有效；□本次申请的药品（药品验收）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]19号）第七条规定的行业禁入情况。法定代表人签字：企业公章：2013年4月17日