妇产科常见手术

妇产科常见手术术前准备及围手术期准备在实施妇科手术前手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。（一）思想准备1.医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。2.患者及家属的思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑、使其充满信心而积极配合医务人员。3.术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。（二）手术前常规化验1.术前必做：血、尿常规、出、凝血功能及相关检查、肝、肾功能、血型、HBsAg试验，抗HCV，梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片。酌情加做：老年患者加测血糖、血脂、电解质等，2.有条件时：根据病情可测定心、肺功能、全套生化检查及凝血各项化验。3.急诊时可根据病人的病情对一些马上不能出结果的化验先留取标本，在抢救之后应及时查对化验结果。（三）其他辅助检查根据病情需要，可作消化道、泌尿系统等全身检查。（四）术前阴道准备术前3日3‰碘伏或1‰新洁尔灭冲洗阴道，每天一次，手术当日，冲洗阴道后，75%酒精、碘酒或3‰碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道粘膜及宫颈，然后涂以1%龙胆紫，留置导尿管。（五）术前常规肠道准备1.一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前一日行肥皂水灌肠一次。2.如需行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等需作清洁灌肠。3.若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应作肠道准备。1.术前1~2日进流质饮食，或无渣半流质饮食。2.术前3日口服肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素1g，口服，每日2次；甲硝唑0.4g，口服，每日3次；及维生素K44mg，口服，每日3次，共3日。3.术前晚及术日晨清洁灌肠。（七）术前皮肤准备1.腹部手术腹部剃毛从剑突下水平直至助骨联合上缘，两侧至腋前线阴毛剃净。2.会阴部手术剃毛范围包括整个外阴部、肛门部及双大腿上半部。（八）术前其他准备1.手术日晨禁食水。2.护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保管，取下非固定假牙。3.凡感染性疾病术前需准备培养管，以便术中采样作细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。4.估计手术时需作冰冻切片者应先与病理科联系，作好进行冰冻切片准备。5.术前应先请麻醉科会诊，决定麻醉方式。（九）术前签字每例手术术前均应向病人仔细交待病情、目前诊断、医生将要采取的何种诊断治疗手段、手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。并认真填写患者手术同意单，於术前签字。手术后准备1.手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交待手术过程及护理注意事项。2.术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后测量血压，半小时一次，至少6次，并记录。在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间。必要时应进入ICU进行监护。3.手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静剂或止痛剂。4.术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等。5.饮食（1）小手术或非腹部手术，手术时间短，麻醉反应不大者，术后可随患者需要给流质、半流质或普食。（2）全子宫切除或其他大手术的饮食：手术当日禁食，第二日可给予流质，待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给半流质，排便后改普食。6.术后呕吐、腹胀（1）手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普氨（灭吐灵）10mg肌注或枢丹4mg。（2）一般患者在手术后48h内可自行排气。若48h后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上述情况后，可给腹部热敷。肌注新斯的明0.5~1mg，放置肛管排气，温肥皂水灌肠等。7.放置胃、肠减压管者的处理：应注意减压管是否通畅，引流液的色泽、量、性质等，并记录之，以便调整补液量。8.放置引流管的处理：放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。一般在24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。9.起床活动（1）术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。（2）老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。前庭大腺囊肿手术前庭大腺囊肿造口术【适应症】前庭大腺囊肿，切开后反复发作者，高龄。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】1.切开：在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤粘膜交界处作一纵切口，依次切开皮肤粘膜及囊肿壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.排出囊液：囊壁切开后，使囊液充分外流，生理盐水冲洗囊腔。3.缝合：用丝线或可吸收线将囊壁切口边缘与周围皮肤粘膜做外翻缝合。4.放置引流条：根据情况决定囊腔内是否放置引流条。【注意事项】1.囊腔内引流条放置时间依据病情而定2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。3.切口采用丝线缝合者，术后4~7日拆线。4.术后并发症：造口失败，囊肿重新形成。前庭大腺脓肿切开术【适应症】前庭大腺脓肿。【禁忌症】前庭大腺急性炎症尚未形成脓肿者。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】手术方法基本同前庭大腺囊肿造口术，只是最后不缝合。1.切开：在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤粘膜交界处作一纵切口，依次切开皮肤粘膜及脓肿壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.排出脓液：脓壁切开后，使脓液充分外流，生理盐水冲洗脓腔。3.放置引流条：脓腔内放置引流条。【注意事项】1.脓腔内引流条放置时间依据病情而定。2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。会阴裂伤修补术会裂伤修补术分为新鲜会阴裂伤修补术及陈旧会阴裂伤修补术。新鲜会阴裂伤产伤引起者其修补术见软产道裂伤修补术。陈旧会阴裂伤需修补者常见于会阴陈旧Ⅱ度及Ⅲ度裂伤者。【适应证】用于会阴陈旧裂伤、阴道口松弛、大便不能控制者。【禁忌证】1.下生殖道急性炎症。2.有严重内外科合并症不能耐受手术者。会阴陈旧Ⅱ度裂伤修补术【操作方法及程序】1.用鼠齿钳夹持两侧小阴唇下端，使两钳在中线处并拢，合拢点即为术后阴道后联合的部位，试探新阴道口可容两横指松即可。2.会阴切口：切开阴道后壁黏膜和会阴皮肤边缘。3.分离阴道壁黏膜，达阴道直肠筋膜间隙。4.剥露肛提肌（耻骨尾骨肌边缘），向外侧分离阴道黏膜及分离两侧直肠组织，露出肛提肌边缘。5.切除部分阴道黏膜。6.缝合肛提肌。7.缝合阴道黏膜。8.缝合会阴皮下组织。9.缝合会阴皮肤。【注意事项及并发症】会阴体勿缝合过高，以免阴道口狭小而致性生活疼痛或困难。宫颈激光、微波、电熨术【适应证】1.宫颈慢性炎症经药物治疗无效。2.宫颈轻度、中度上皮内瘤变。3.宫颈湿疣。【禁忌证】1.宫颈和阴道急性炎症。2.宫颈重度上皮内瘤变及宫颈浸润癌。【操作方法及程序】1.患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道。2.暴露宫颈，碘试验或阴道镜检査，明确病变范围，用激光、电刀或微波处理宫颈表面病变组织，使其气化、变性。3.局部消毒，必要时压迫止血，术毕。【并发症】1.宫颈阴道急性炎症。2.宫颈出血。3.宫颈粘连。【注意事项】1.一般选择月经干净后3〜7d施术。2.术前须行宫颈细胞涂片及(或）宫颈活检，明确宫颈病变性质。3.术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检查，追访宫颈愈合情况。4.术后禁盆浴与房事，直至宫颈创面完全愈合。宫颈LEEP术【适应证】1.宫颈中度至重度上皮内瘤变。2.部分宫颈息肉及宫颈湿疣。【禁忌证】宫颈、阴道急性炎症。【操作方法及程序】1.患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈。2.暴露宫颈，行阴道镜检査或碘试验明确病变范围，宫颈局部麻醉。3.根据病变范围选择合适的电切圈，调整电刀输出功率，锥形切除病变部位及其下方宫颈间质。切除范围应包括病灶边缘外0.5〜1cm,锥高1〜2.5cm，具体范围根据病变性质和范围决定。4.电凝或压迫止血。【并发症】1.宫颈出血、感染。2.宫颈粘连。3.宫颈功能不全。【注意事项】1.按时钟方向分部位标记标本。2.如果病理为宫颈浸润癌须及时采取进一步洽疗措施。3.术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检査，追访宫颈愈合情况。4.术后禁盆浴与性生活，直至宫颈创面完全愈合。5.定期宫颈细胞涂片检査及阴道镜检查，评价病变治疗疗效子宫肌瘤剔除术【适应证】1.子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者。2.年轻患者，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。【禁忌证】1.怀疑肌瘤有恶变者。2.合并急性感染者。【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检査，并对患者及家厲讲淸子宫能否保留的可能性。3.宫颈细胞学检査癌细胞。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同带蒂浆膜下肌瘤摘除术。2.手术步骤（1）腹壁切开。（2）探査肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。（3）切开覆盖肌瘤的浆膜层：于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜。如肌瘤不大，可做纵切口，以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸到浆膜下钝性分离。如肌瘤较大，突出明显，可做横切口、椭圆形切口。或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围环行切开浆膜层，钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出。子宫后壁的肌瘤，可在两侧输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜，剥出肌瘤。（4）缝合子宫切口：肌瘤剥出后以1-0可吸收线，连续缝合1〜2层，注意不留死腔。浆膜层以0号可吸收线连续褥式缝合，使之光滑。横切口或环行切口缝合相同。（5）缝合腹壁。【注意事项】1.同妇科一般腹部手术后处理。2.应长期随诊，注意有无复发肌瘤。3.嘱患者坚持避孕1年。4.术后加用抗生素以防感染。次全子宫切除术次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术.手术切除子宫体，保留子宫颈。【适应证】1.子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。2.子宫颈无严重病变，而患者一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫切除手术有困难者。【禁忌证】1.宫颈有严重病变，如非典型增生、重度糜烂或宫颈细胞学检查有可疑者。不宜保留宫颈。2.子宫肌瘤恶变或有其他子宫恶性病变者。3.急性盆腔炎症。【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.宫颈细胞学査癌细胞。3.疑有内膜病变的患者。术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同子宫肌瘤剔除术。2.手术步驟（1）腹壁切开。（2）探査盆腔：了解子宫、附件及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探査完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。（3）提拉子宫：用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以做牵引。亦有将子宫托出腹腔进行操作的。（4）处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0可吸收线贯穿缝合结扎远侧端。（5）处理附件：如不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉,术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，向外向内，并排钳夹住盆漏斗韧带，钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带，用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如保留附件,用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用10号及7号丝线贯穿缝扎二道。（6）剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱：于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插人钝头剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带