上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则和管理办法

1附件：上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）第一部分抗菌药物临床应用细则一、抗菌药物治疗性应用基本原则(一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。(三)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物的适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。(四)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3.给药途径：(1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时2应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4.给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6.抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物的预防应用(一)内科及儿科领域抗菌药的预防应用1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。对某些细菌和病毒感染的预防参见表1。3表1抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用预防对象或目的预防方案备注风湿热复发苄星青霉素60万～120万U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁。此预防方案主要参考PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseasesMandell(ed)6thed.2005,USAP.2385-6流行性脑脊髓膜炎SMZ/TMP每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g，bid×3日预防用药对象主要为集体机构(部队，托儿所，学校)和家庭中与患者密切接触者。流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种相应A,C等群流脑疫苗环丙沙星仅限于成人应用或利福平成人每次400～600mg，每12h1次，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次或环丙沙星成人单剂口服750mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg结核病异烟肼成人每日300mg，儿童每日5～10mg/kg，疗程9个月预防对象主要为35岁以下结核菌素试验新近转阳性者新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎出生时0.5-1%四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水滴眼流感嗜血杆菌脑膜炎利福平每日一次口服20mg/kg（不超过600mg/日），共4日。预防用药主要对象为患者家中幼儿，或与患者有密切接触者，婴幼儿应接种Hib疫苗卡氏肺孢菌（Pjirovecii）感染成人口服SMZ/TMP(400/50mg)，一日2次，每次SMZ/TMP2片，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片主要用于艾滋病患者CD4200/mm3，以及骨髓移植及某些器官移植患者百日咳密切接触者红霉素每日50mg/kg，分4次口服×2周预防用药主要用于与患儿密切接触的幼儿和年老体弱者，并可接种无细胞百日咳疫苗新生儿可能感染B组溶血性链球菌(GBS)者分娩时青霉素G首剂500万u，继以250万u，q4hiv；或氨苄西林2g,iv继以1g，q4h，iv；青霉素过敏,非高度危险发生头孢唑啉首剂2giv，过敏性休克患者继以1gq8hiv青霉素过敏,有高度危险发生克林霉素600～900mg,过敏性休克患者ivq8h静滴或红霉素500mgq6h静滴以上均应用至分娩结束主要用于①妊娠35-37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖②妊娠期GBS菌尿③GBS情况不明，但有以下情况之一者：＜37周早产；羊膜早破≥18h；分娩时体温≥380C疟疾（进入疫区者）磺胺多辛＋乙胺嘧啶复方片剂，成人每周1片或每2周2片，连服疗程不宜3个月。小儿：1月以上－4岁，每周服1/4片或每2周服1/2片；4－8岁每周服1/2片或每2周服1片，9－14岁每周服3/4片，14岁以上同成人量每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg4续表1预防对象或目的预防方案备注甲型流感流行时易感者（65岁、住护理医院者、慢性心肺疾病、糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病、长期住康复医院者、免疫低下者等）易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，1-9岁每日5mg/kg,最高量75mgbid，10-65岁100mgbid,65岁100mgqd在流感流行高峰期应用，或用至高危人群中爆发流行控制肾功能减退者需调整药物剂量甲型和乙型流感流行时易感者（同甲型流感）易感人群每年接种疫苗，≥13岁者可予奥塞他米韦75mgqd,在流行高峰期应用，或用于高危人群中爆发流行控制器官移植患者预防乙型肝炎拉米夫定成人每日口服100mg，自移植前4周起至移植后12月HIV母婴传播的预防*孕妇自妊娠36周开始口服ZDV300mg+3TC150mgbid至分娩，在分娩过程中ZDV300mg3小时1次+3TC150mgbid至分娩结束。产后产妇ZDV300mg+3TC150mgbid，疗程7天。新生儿ZDV4mg/kg+3TC2mg/kgbid疗程1周HIV-1接触者的预防（一）HIV职业接触者*暴露程度分级--依据破损伤面、针刺接触血液、血性液体、精液、阴道分泌液或无菌部位组织或体液，对暴露程度进行分级暴露源危险度分级-依据HIV阳性的滴度、临床表现、CD4计数及HIV载量分为低传染性、高传染性、情况不明预防用药暴露程度分级暴露源危险度分级用药方案（口服4周）Ⅰ低传染性不需用药或根据情况用ZDV+3TC或d4T+3TCⅠ高传染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ低传染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ高传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅢ低传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅢ高传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅠ、Ⅱ、Ⅲ暴露源情况不明ZDV+3TC或d4T+3TC(二)其他HIV接触者*性接触或毒品注射者接触HIV患者血液，生殖道分泌物或乳汁等EFV(孕妇不宜)+3TC(或FTC)+ZDV(或TDF)或LPV/RTV+3TC(或FTC)+ZDV*注：ZDV-齐多夫定,3TC-拉米夫定,d4T-司他夫定，NFV-奈非那韦LPV-洛匹那韦，RTV-利托那韦，ATV-阿扎那韦，IDV-茚地那韦FTC-恩曲他滨，TDF-替诺福韦，EFV-依法韦仑5(二)外科手术时抗菌药的预防应用1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。(1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。(2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。(3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用