腋静脉盲穿的新方法及应用

腋静脉盲穿的新方法及应用上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮教授学习资料限内部使用目前起搏导线植入的路径•头静脉•颈外或颈内静脉•锁骨下静脉各静脉的优缺点•头静脉安全几乎不会发生任何并发症优点•缺点操作麻烦静脉缺如直径太细15%～20%限制植入导线数量1、AggarwalRK,ConnellyDT,RaySG.Earlycomplicationofpermanentpacemakerimplantation:nodifferencebetweendualandsinglechambersystems.BrHeartJ，1995,73:571-575.2、ParsonnetV,BernsteinA,LindsayB.Pacemaker-implantationcomplicationrates:ananalysisofsomecontributingfactors.JAmCollCardiol，1989,13:917-921.3、KazamaS,NishiyamaK,MachiiM.Longtermfollowupofventricularendocardialpacingleads.JapaneseHeartJ，1993,34:193-200.颈内或颈外静脉可植入多根导线仍然有气胸的风险或需要切开往往要做很长的皮下隧道安置后体表可以触到导线头静脉路径导线走向颈外静脉路径锁骨下静脉优点相对方便快捷时间短、创伤小且成功率高可以植入多根导线或较粗的导线如除颤电极缺点仍存在失败可能间隙狭窄会卡住血管鞘导致操作困难有气胸或血胸的风险远期有起搏导线绝缘层破裂或断裂1、AggarwalRK,ConnellyDT,RaySG.Earlycomplicationofpermanentpacemakerimplantation:nodifferencebetweendualandsinglechambersystems.BrHeartJ，1995,73:571-575.2、ParsonnetV,BernsteinA,LindsayB.Pacemaker-implantationcomplicationrates:ananalysisofsomecontributingfactors.JAmCollCardiol，1989,13:917-921.3、KazamaS,NishiyamaK,MachiiM.Longtermfollowupofventricularendocardialpacingleads.JapaneseHeartJ，1993,34:193-200.锁骨挤压综合征•穿刺锁骨下静脉内侧插管比穿刺外侧插管，胸锁关节处压力(126±26)mmHg和(65±15)mmHg;头静脉压力为(38±13)mmHg,提示第一肋和锁骨及肋锁韧带等慢性挤压或摩擦可能是起搏电极折断或受损的主要原因。•这个患者正是因为锁骨下长期挤压导致电极断裂。1，LittlefordPO,SpectorSD.Devicefortherapidinsertionofapermanentendocardialpacingelectrodethroughthesubclavianvein:preliminaryreport.AnnThoracSurg,1979,27:265-269.2，WilliamH,SpencerIII,DennisWX,etal.Subclavianvenogramasaguidetoleadimplantation.PACE,1998,21:499-552.3，JacobsDM,FinkAS,MillerRP,etal.Anatomicalandmorphologicalevaluationofpacemakerleadcompression.PACE,1993,16:434-440.锁骨下静脉穿刺针进入血管位置这个位置将来可能会出现导线受损锁骨下穿刺所造成的血气胸先看一个病例。。。锁骨下穿刺安置心脏起搏器三年后。•患者，女性，52岁•15年前因III度AVB在外院植入VVI起搏器，置于左锁骨下•6年前在外院更换为DDD起搏器，置于右锁骨下，原心室电极剪断后埋置在原左侧囊袋中•4年前出现起搏器周围肌肉跳动原右室导线（导线1）脱入静脉，顺血流进入肺动脉内，第二次植入的右室导线（导线2）在锁骨和第一肋之间部分绝缘层破裂导线1导线2导线32007年更换心室电极导线（导线3），该导线在锁骨下静脉内走行与导线2相近2011年8月外院常规随访发现心室导线阻抗降低，胸片可见导线3绝缘层破裂，导线2完全断裂。导线3导线2ICD患者，该病人因电极断裂发生多次无症状放电18锁骨下静脉穿剌各类起搏导线挤压损伤的发生率约l%～2.6%.PACE1995;18[Pt.I]-.973-97AmICardiol1992;69:331-338.CanJCardiol1991;7:391-398PACE1993;16:434-444.锁骨下静脉穿刺成功，但导线插入后在锁骨下受挤压导致导线在定位时操作发生困难，后改腋静脉穿刺后导线操作定位顺利。腋静脉穿刺锁骨下静脉穿刺后血管鞘进入受阻双腔起搏器安置术，第一次腋静脉穿刺未成功，穿到锁骨下静脉，在此处插入血管鞘严重受阻。其静脉血管进针点位于锁骨外缘内侧改腋静脉穿刺顺利进入第二次穿刺进入血管在锁骨外缘外侧，为腋静脉，血管鞘进入顺利，后用双导丝法插入两根导线未受阻。这张照片显示里面的这根鞘管很特别，这是在手术过程中，锁骨下静脉穿刺发生了锁骨下挤压，普通鞘管通过困难，需要一根加硬鞘管才能通过。头静脉安置CRT-D时，他们除颤电极都首选头静脉，但常常找不到或找到了但导线进不去。国外情况腋静脉穿刺的益处•损伤小，简单方便，可单人操作。•安全性相对较好，不易发生并发症。•可以放入多根起搏导线。•不会发生远期起搏导线断裂。•不会在导线插入时发生挤压综合症卡住导线而影响操作。•腋静脉穿刺有许多益处，尤其是现在CRT及ICD时代，更需要选择腋静脉作为主要的静脉进路。但迄今腋静脉穿刺进行了近十年的探索，仍未找到较为理想的可靠简便手术方法？腋静脉解剖位置腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉腋静脉穿刺的益处•损伤小，简单方便，可单人操作。•安全性相对较好，不易发生并发症。•可以放入多根起搏导线。•不会发生远期起搏导线断裂。•不会在导线插入时发生挤压综合症卡住导线而影响操作。腋静脉解剖位置腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉腋静脉的分段（以胸小肌上、下缘为标志）1-2•第一段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉长39.3±3.2mm，外径7.8±1.6mm•第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束长31.9±2.9mm，外径9.5±2.5mm•第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部，腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开长19.5±4.2mm，外径12.5±2.7mm1.王啸.腋静脉穿刺的应用解剖学[J].四川解剖学杂志,2000.8(4):2012.杨琳,高英茂译.格氏解剖学[M].第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590第三段第二段第一段腋静脉第三段的优势•腋静脉走行在胸廓外，不易造成气胸。•这一段动静脉之间有前斜角肌隔开，动静脉之间的距离10-15cm，不易误穿动脉。•表面只有一层锁胸筋膜，比较浅表。•该段静脉直径粗，外径1.2cm。•没有神经伴行。腋静脉穿刺法•Nichalls穿刺法•Magney定位法•Byrd穿刺法•Belott盲穿法Nichalls穿刺法喙突腋静脉腋动脉静脉穿刺针胸锁乳突肌颈内静脉胸小肌锁骨下静脉Nichalls1987年首先报道了腋静脉途径作为静脉穿刺进入较大中心静脉的一种可供选择的静脉。他从尸体解剖中找到可靠的体表标志后推出这一技术，其体表标志为：腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，方向为体表走行，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操作时上臂外展45°。Magney定位•1993年Magney等11提出如下：①先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线)；两个点分别是A线的内、中1／3交点(C点)和B线的外中1／3交点(D点)；②取D点为穿刺点，针尖指向C点，与皮肤成30-45°，在X线引导下，在C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。Byrd穿刺法90°•1993年Byrd10提出在透视下应用18号针指向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静脉，抽出静脉血可以证实，报道了213例应用该方法穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。•国内万征等也从1998年开始应用此法。1999年Belott14提出了改良腋静脉盲穿法，如下：该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口，在胸三角沟内侧1-2cm处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉。Belott盲穿法14.BelottPH．Blindaxillaryvenousaccess[J]．PACE，1999，22：1085-1089Belott盲穿法其他腋静脉穿刺技术•静脉造影指导进针途径（1992年Higano）•Doppler引导下的腋静脉穿刺（1995年Fyke）•分离腋静脉技术（1995年Varnagy）•超声直视腋静脉的穿刺技术（1996年Gayle）•视差导航下腋静脉穿刺技术（2007年LAU.EW）腋静脉穿刺方法中的问题•腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。•常用于协助腋静脉穿刺的手段有：x线、静脉造影、分离腋静脉、Doppler血流探测仪及腋静脉超声，不能适应床边临时起搏。•腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。目前腋静脉穿刺方法中的问题•腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。•常用于协助腋静脉穿刺的手段有：x线、静脉造影、分离腋静脉、Doppler血流探测仪及腋静脉超声，不能适应床边临时起搏。•腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。我们过去的腋静脉穿刺方法（第一阶段）•前胸中外侧，距锁骨下两到三横指左右处切开皮肤做心脏起搏器囊袋，长度约5-6厘米。•穿刺针沿切开囊袋外缘，以60°角度向内上方穿刺，负压下进针约2-3厘米，见有暗红色回血即成功。•如1-3次左右穿刺不成功，则在透视下寻找腋静脉•位置在第二或第一肋骨前外缘处负压下进针。锁骨胸三角肌沟囊袋切口位置锁骨垂直穿刺腋静脉导线走向第一阶段穿刺结果•2008年1月-2009年6月，符合安置心脏起搏器手术指征患者共218例，其中单腔87例，双腔112例，三腔12例(CRTD1例)，ICD7例,男性113例，女性105例，平均年龄71.59岁。•在218例中盲穿成功仅20例，盲穿成功只有9%，透视下第二肋前外缘穿刺成功43例，锁骨外侧第一肋前外缘穿刺成功155例。所用时间平均5min，曝光时间平均3min。现在的方法•前胸中外侧，距锁骨下三到四横指左右处切开皮肤做心脏起搏器囊袋，长度约5-6厘米。•穿刺针在切开囊袋外缘，沿胸三角沟内侧以10°角度向内上方穿刺，负压下进针约2-3厘米，见有暗红色回血即成功。•如1-3次左右穿刺不成功，则在透视下寻找腋静脉，位置在第一肋骨前外缘处负压下进针。胸骨上窝导引钢丝进入腋静脉的穿刺点第一根导引钢丝进入腋静脉的穿刺点第二根导引钢丝进入腋静脉的穿刺点DDD起搏器导线腋静脉盲穿安置囊袋外缘进针有时腋静脉较粗，这是同时并排穿刺了两根穿刺针。有时腋静脉较粗，这是同时并排穿刺了两根穿刺针。锁骨与第一肋骨的关系因人会有很大的不同，腋静脉走向也会有很大的变异。锁骨和第一肋