糖尿病诊断与治疗系列讲座之十一糖尿病合并高血压的诊治

糖尿病诊断与治疗系列讲座之十一糖尿病合并高血压的诊断与治疗第一军医大学南方内分泌科薛耀明首先明确糖尿病与高血压分别为内分泌代谢性疾病的心血管系统疾病，是不同的二类疾病，至今仍无糖尿病性高血压的诊断。一、概述及流行病学情况•二者密切相关①均属于发病率增长速度极快的非传染性全球流行病（non-communicablediseaseNCDS）。我国1991年抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，而且如按1999年新的高血压诊断标准则应超过30%，并保持继续增长的趋势。•糖尿病患病率的增长情况则更为惊人，目前我国25岁以上人群糖尿病率已达3.2~3.5%。②糖尿病与高血压之间有密切关系，高血压患者有相当一部分约20%~30%在疾病的演变中伴发糖尿病，或糖耐量低减。•在严格控制血压后高血压患者中糖尿病的发病率可下降31%，糖尿病的人患高血压的发病率为同年龄非糖尿病的人的2倍，约30~50%的糖尿病的人伴发高血压，两种疾病相关密切的原因是具有共同的发病遗传因素和环境因素，与胰岛素抵抗，高胰岛素血症相关。二、中国高血压防治指南（99年）•1、定义：•高血压的定义是人为的，因血压水平与心血管的危险性呈连续相关。因此，如何界定正常及高血压须有大量的流行病学研究。目前定义为：未服高血压药情况下，收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg。•患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类：患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。•按新的标准只要糖尿病患者血压超出正常，即为高危及很高危的高血压，因此DM患者高血压的控制须积极、严格。新的标准临床意义•新的高血压诊断与旧标准相比，首先降低了BP的数值，另采用分级及分层，取代旧标准的分期，旧分期具有高血压病情进展及后遗症的双重意义，但实际高血压发展并非逐期发展，而且对估计高血压危害及治疗无指导意义，而分级及分层则为动态的，可以予测其危险性，并指导治疗，因此更为科学。测量血压的方法•a、安静休息5分钟，测量前30′禁止吸烟及饮咖啡等含兴奋剂作用。•b、排空膀胱，取坐位，裸露右上壁，肘部置于心脏同一水平•c、使用大小合适的袖带，袖内气囊包上臂80%，袖带端至肘变上2.5cm•d、以水银柱血压计进行测量，相隔2分钟后重复，取2次的平均值。三、糖尿病合并高血压的防治•1、糖尿病患者高血压的发病机制•1型糖尿病及2型糖尿病伴发高血压的机制是不同的，1型糖尿病伴高血压的机制主要考虑为肾性高血压，而2型糖尿病患者血压升高的机制尚未阐明，无肾病发生时，其血压升高与胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关，其可能的机制如下：•①促进肾小管钠和水的再吸收；•②血管对食盐反应性过强；•③肾上腺醛固酮和血管对血管紧张至少II升压反应过度；•④跨膜电解质转运改变，包括钠泵活性降低，细胞内钠离子浓度增加；•⑤细胞内钙离子浓度增加；•⑥血管平滑肌细胞在生长因子刺激下增殖；•⑦交感神经系统兴奋；•⑧乙酰胆碱——氧化氮的放血管反应降低；•⑨内皮素产生和分泌增加；⑩扩血管的前列腺素合面减少。2型糖尿病通过血管平滑肌增生肥大、肾钠潴留和交感神经兴奋，血管收缩增强和血管舒张减弱，从而导致高血压。而其发生肾病后，随内生肌酐清除率降低，尿蛋白排出量增加，血压进一步增加。糖尿病进行降压治疗的益处•HOT研究显示DM病人的舒张压降至80mm/Hg心血管的危险性明显减少，舒张压降为90mmHg时危险性减少1/2，中风减少30%，死亡率下降30%，UKPDS结果显示糖尿病患者BP150/85mmHg即可显著降低糖尿病大血管及微血管病变的发生率。从下面的表格来比较，严格控制血压比强化血糖控制更具有潜在优势。血糖控制和血压控制的比较•强化血糖控制严格血压控制•所有糖尿病相关终点↓12%(P=0.029)↓24%(P=0.0046)•糖尿病相关死亡↓10%(P=0.34)↓32%(P=0.019)•脑卒中↓11%(P=0.52)↓44%(P=0.013)血糖控制和血压控制的比较•心肌梗塞↓16%(P=0.05)↓21%(P=0.013)••微血管并发症↓25%(P=0.0099)↓37%(P=0.0092)强化血糖控制严格血压控制糖尿病高血压的治疗•1、非药物治疗：减轻体重，减少钠摄入-低盐饮食，低脂饮食，禁烟。•2、控制步骤•所有DM患者的血压应维持与130/85mmHg以下，但对单纯性收缩期高血压后若SBP180mmHg，则先小于160mmHg，在进一步控制于140mmHg，当尿蛋白1g/日，平均BP92mmHg，尿蛋白1g，其中以SBP及脉压最重要。药物治疗•目前常用六种药物的比较如下：•ACE抑制剂：通过作用于肾素→血管紧张素→醛固酮系统降血压•ACEI作用优点：（1）改善胰岛素的敏感性，降低DM发生率；•（2）特异性地舒张肾小球的出球小动脉，降低肾小球内压力减少尿白蛋白滤出，但不降低肾小球滤过率；药物治疗•（3）抗大血管氧化，抑制动脉硬化发展；•（4）改善心脏功能，防止心肌梗塞发作。•ACEI的副作用：（1）干扰气管粘膜缓激肽的灭活，导致10%~15%病人干咳；（2）可升高血肌酐水平，尤其对老年人，应用非甾体抗炎药物及双侧肾动脉硬化者。药物治疗•（3）可有水肿、皮疹、白细胞下降（4）由于ACEI有储钾作用，不宜于保钾利剂合用。•2、钙通道阻滞剂•降压效果肯定，而糖尿病的人多见于收缩压增高，故适用此类药物，一般选择长效钙通道阻滞剂，有心绞痛及室上性心动过速的糖尿病合并高血压者更适用钙通道阻滞剂。药物治疗•但应注意钙通道阻滞剂可引起体位性低血压，因此在对老年，病程长，有自主神经病变的患者应慎用此类药物，钙离子通道阻滞剂与β受体阻滞剂及地戈辛合用时有导致传导阻滞和心脏停博的危险。目前的研究显示ACEI和钙拮剂合用对糖，脂代谢和胰岛素敏感性无明显影响，所以近年来推崇应用ACEI与钙拮抗剂联合治疗，即可快速有效控制血压，又可减少副作用。药物治疗•3、利尿剂•噻嗪类型尿剂可促进尿Na+排出，降低糖尿病人的血容量，改善DM患者钠负荷及细胞外液量过多状况，因此可以有效降压，但同时可导致尿K+、Mg++的排泄量增加，抑制胰岛素分泌，降低外周组织对胰岛素的敏感性，促使血脂异常，并可加重DM非酮症昏迷的发生，故很少用于DM并HBP治疗。仅用于心梗发生后。药物治疗•4、β-受体阻滞剂•β受体通过抑制心肌和血管壁B1和B2-肾上腺素能受体，降低血压，心率和心脏排出量来降低DM并高血压患者的血压。但β-肾上腺素能受体阻滞剂亦可加重高血脂和高血糖。有报导β受体阻滞剂使用增加DM的危险性6倍，如与噻嗪类利尿剂合用增加15倍，但β受体阻滞剂的副作用为剂量依赖性。β受体阻滞剂可通过减少剂量与其他药物合用，减少副作用，故可用于预防DM患者心肌梗死，另应注意应用β受体阻滞剂可掩盖低血糖症状。药物治疗•5、α1-受体阻滞剂：•α1-受体阻滞剂具有扩张血管，阻低血压的作用同时可提高胰岛素的敏感性，降低甘油三酯和升高HDL水平，适用于中、重度高血压和伴心绞痛的患者。尤其是伴有前列腺肥大者，但应避免用于有严重体位性低血压者。药物治疗•6、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：•主要是选择性阻断血管紧张素1型受体，来降低血压，具有ACE1类似疗效，但能否替代ACEI，还须观察。•从理论来AⅡ与ACE1相比有以下优点：•①无刺激性咳嗽•②不受ACE基因多态性对疗效影响•③水受ACE催化血管紧张素Ⅱ生成的影响