踝关节骨折教学查房

踝关节骨折教学查房教学目的•1、了解踝关节的解剖。•2、掌握踝关节骨折的Lange-Hanson分型及AO分型。•3、掌握内外踝骨折的治疗方案选择。•4、评价医疗文书的书写情况。病例汇报•基本信息：李某某，男，20岁。病例汇报•主诉：扭伤致左踝关节肿痛、活动受限2小时。•现病史：患者于入院2小时前在家下楼时踩空扭伤左踝部，致左踝关节处疼痛、肿胀、活动受限，无其它伴随症状，现场未予处理，被120送至“南阳市医专一附院”行X线检查示：左侧内、外踝骨折，未处理。后转入我院，经查以“左侧双踝骨折”为诊断收住我科。•既往史：平素身体健康。无“心脏病”、“冠心病”、“糖尿病”及“肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无重大外伤、手术史，无献血、输血史，无药物、食物及其他过敏史，预防接种随当地进行。病例汇报•个人史：生长原籍，学生，无外地久居史，无疫水、疫源地接触史，无烟酒药物等不良嗜好，无职业有害物质及放射性物质接触史。否认不洁性生活史。•婚育史：未婚未育。•家族史：父亲身体健康，母亲患“类风湿性关节炎”4年，1弟身体健康，无家族性及遗传性疾病史。术前专科查体•左踝关节处肿胀明显，皮肤轻度青紫、完整，局部触痛、压痛阳性，局部可触及明显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩击痛阳性，左侧踝关节主、被动活动均明显受限，双下肢等长，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知觉及肌张力正常，足背动脉搏动正常，末梢血液循环良好。余肢体未见异常。术前辅助检查•心电图、胸片无异常，左踝关节正侧位片（南阳市医专一附院）示：左侧内外踝骨折。左侧踝关节CT三维重建（本院11481515）示：左侧腓骨下段、内踝骨折。•血、尿、粪常规、肝肾功、血脂、血糖、凝血系列、免疫八项无异常。•左踝关节正侧位片（术前）•初步诊断•初步诊断：左侧内外踝骨折鉴别诊断•鉴别诊断：•踝关节侧副韧带损伤：多为足内翻或外翻暴力引起，踝关节肿胀及运动痛明显，无畸形，踝关节内翻加压正位片可见距骨倾斜，距骨体关节面与胫骨下关节外侧间隙增宽＞15°角时，表示外侧副韧带断裂，无骨折可与踝关节骨折明确鉴别。治疗方案•入院后给予完善相关检查，行患肢石膏托外固定、抬高、消肿、局部冷敷等治疗，积极术前准备。•于2017年03月10日在硬外麻醉下行“左侧内踝及腓骨远段骨折切开复位内固定术”治疗，术后继续给予患肢石膏外固定制动、抬高、预防感染，活血、消肿、局部理疗等治疗•术后每4-6周复查患肢X线，术后6-8周去除石膏托，无负重功能锻炼3个月。术后患肢X线提出问题•1.踝关节骨折的诊治原则是什么？•2.踝关节骨折伴有下胫腓联合分离如何处理？总结病例特点•1.青年男性，平素体健，此次外伤史明确。•2.专科查体：左下肢无明显畸形，左踝关节处肿胀明显，皮肤完整，局部触痛、压痛阳性，局部可触及明显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩击痛阳性，左侧踝关节主、被动活动均明显受限，双下肢等长，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知觉及肌张力正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环可。余肢体未见异常。•3.辅助检查：左踝关节正侧位片（南阳市医专一附院）示：左侧内外踝骨折。左侧踝关节CT三维重建（本院11481515）示：左侧腓骨下段、内踝骨折。入院诊断：左侧内外踝骨折（Lange-Hanson分型：旋前外旋型III度；AO分型：C2型）讨论1.踝关节的解剖情况1.踝关节的解剖概要踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前1cm，其关节面也较内踝长1cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接；距骨位于踝穴中间，其内、外侧均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。2.三踝骨折的Lange-Hanson分型•旋后-内收型•旋后-外旋型•旋前-外展型•旋前-外旋型•垂直压缩型•注：旋后与旋前指受伤时足的位置•内收，外展和外旋指距骨在踝穴内受到外力作用的方向旋后-内收型•Ⅰ度：单纯外踝骨折或韧带断裂•Ⅱ度：同时有内踝骨折。•如右图旋后-外旋型•Ⅰ度：下胫腓韧带损伤。•Ⅱ度：Ⅰ度伴有外踝斜行骨折。•Ⅲ度：Ⅱ度加后踝撕脱骨折。•Ⅳ度：Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂。旋前-外展型•Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。•Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带损伤。•Ⅲ度：第Ⅱ度加外踝骨折。旋前-外旋型•Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。•Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓间韧带损伤。•Ⅲ度：第Ⅱ度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋或斜形骨折。•Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝骨折。垂直压缩型•单纯垂直压缩外力骨折：高处跌下等垂直暴力所致的损伤，根据受伤时足部处于跖屈或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折。单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。3、踝关节骨折的AO分型根据腓骨骨折的位置与胫骨关节面顶部的关系分类A型：主要为旋后内收应力引起，外踝骨折低于胫距关节关节水平间隙。B型：为强力外旋引起，外踝骨折位于胫腓联合水平。C型（C1、C2）：外踝骨折位于胫距关节面顶部上方。C1型：外展应力引起；C2型：外展与外旋联合应力引起。3.踝关节骨折的治疗原则？保守治疗的适应症1.无移位或稳定的骨折2.无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折3.由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗手术治疗的适应症•手法复位失败者。•内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面1/2以上者。•外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝中部骨折，骨折整复不良，可能有软组织嵌入骨折线之间，将发生骨折纤维愈合或不愈合者。•足背强度背伸造成胫骨下关节面前缘大骨折块。•后踝骨折手法复位失败者。•三踝骨折手法不易复位者。手术治疗的适应症•开放性踝关节骨折，经彻底清创术后。•陈旧性骨折在1-2个月以内，骨折对位不良踝关节有移位者。•陈旧性骨折，继发创伤性关节炎，影响功能者。解疑•踝关节骨折伴有下胫腓联合分离处理原则：•一、踝关节骨折通过内固定获得稳定，下胫腓联合稳定后，可不需特殊处理。•二、手术内固定治疗•如踝关节骨折经手术内固定处理后，下胫腓联合仍不稳定，需行内固定处理。•具体方法如下：从腓骨向胫骨固定螺钉，固定在距骨弯曲背屈的情况下进行，螺钉的方向由后向前25°-30°平行于胫骨关节面，在不加压、解剖复位的情况下使用3.5mm骨皮质螺钉固定。总结•1.优点及不足（可适当增加手术具体操作内容，精简语言）•2.思考题。•①踝关节垂直压缩型骨折与Pilon骨折的区别？•②下胫腓联合分离的原因？•3.指定阅读参考资料•①胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编《实用骨科学》，人民军医出版社。•②田伟主编《实用骨科学》，人民卫生出版社。