潍坊市城镇职工医疗保险实施办法-2010年发布

潍坊市人民政府关于印发《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知潍政发【2010】9号潍坊市人民政府关于印发《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知潍政发【2010】9号各县市区人民政府，市属各开发区管委会，市政府各部门、各单位，各大企业，各高等院校，各人民团体：《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经第30次市政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。二〇一〇年四月八日潍坊市城镇职工医疗保险实施办法第一章总则第一条为完善城镇职工医疗保险政策，提高城镇职工医疗保险保障水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（鲁政发[1999]94号）和省委、省政府《关于贯彻落实中发〔2009〕6号文件精神进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见》（鲁发〔2009〕16号），结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险和公务员医疗补助。鼓励有条件的企业为职工建立补充医疗保险。具体办法另行制定。第三条本办法适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(含按国发[1978]104号文件规定办理的退职人员,下同)，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员）等（以下简称个体劳动者）。第四条城镇职工医疗保险实行市级统筹，统一缴费基数，统一缴费比例，统一支付标准，统一经办流程。城镇职工医疗保险市级统筹采取分步实施的办法，在奎文、潍城、坊子、寒亭四区和高新技术产业开发区、滨海经济开发区、峡山生态经济发展区先行实施，逐步过渡到全市。第五条城镇职工医疗保险工作应遵循以下原则：（一）医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应；（二）城镇所有用人单位及其职工全部参保、政策统一；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；（五）合理分担责任,充分调动各方面积极性。第六条各级人力资源和社会保障部门是本行政区域内医疗保险工作的主管部门。市人力资源和社会保障部门主要承担以下职责：（一）拟定我市医疗保险发展规划、管理办法及相关配套政策；（二）监督检查医疗保险管理办法和政策的执行情况；（三）对全市医疗保险定点医疗机构、定点社区卫生服务机构和定点药店（以下简称定点单位）实施审批、管理、监督检查及考核，并对定点单位违规行为进行查处；（四）协调裁决医疗保险中的有关争议。各县市区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内定点单位资格的初步考察和上报，对定点单位进行日常管理和监督检查。第七条各级人力资源和社会保障部门所属的社会保险经办机构，具体负责本行政区域内的医疗保险经办业务。其主要职责是：（一）编制医疗保险基金预决算；（二）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，与指定的定点医疗单位进行结算；（三）配合有关部门对定点单位的收费及服务质量进行监督检查；（四）承担参保人员医疗保险业务的查询；（五）管理参保人员个人医疗帐户；（六）做好相关配套服务工作。第八条财政、发改、卫生、药监、物价、审计等有关部门，按照各自的职责范围，积极协助人力资源和社会保障部门做好本办法的实施工作。第二章医疗保险费缴纳第九条基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。（一）职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全市上年度在岗职工月平均工资总额60%的，以在岗职工月平均工资总额的60%为基数缴纳；超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。（二）用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。（三）用人单位和职工缴费率经省人力资源和社会保障部门、省财政部门审批作相应调整。第十条凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，均应参加大额医疗保险。第十一条大额医疗保险费由单位或个人承担，按每人每年90元的标准筹集，由用人单位于每年的4月底前一次性按基本医疗保险管理范围向社会保险经办机构缴纳。退休人员的大额医疗保险费，经单位申请，可由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月，从退休人员养老金帐户中一次性扣缴。大额医疗保险费筹集标准由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门，根据收支情况适时调整。第十二条参加公务员医疗补助的范围是：（一）符合《中华人民共和国公务员法》和《〈中华人民共和国公务员法〉实施方案》规定的机关公务员和退休人员；（二）经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的人民团体、群众团体机关工作人员和退休人员；（三）经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员。其他事业单位在职及退休人员，也可参加公务员医疗补助。第十三条公务员医疗补助按单位职工工资总额的2.5%筹集，由单位承担。参加公务员医疗补助的单位，其职工和退休人员应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支。公务员医疗补助筹集标准由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门，根据收支情况适时调整。第十四条困难企业(含财政零补助的事业单位)经申请认定后，可以按本企业上年度全部职工工资总额的5%缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构将其全部划入统筹基金，参保人员可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。第十五条个体劳动者以其社会保险缴费基数的5%缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构将其全部划入统筹基金，参保人员可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。第十六条用人单位应于每月10日前，向社会保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助经费。第十七条用人单位因法定事由解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让的，由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地上年度退休人员人均医疗费，为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。第十八条用人单位和职工个人首次参加基本医疗保险时,应预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。启动资金按规定分别记入统筹基金和个人帐户。第三章医疗保险基金管理第十九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。第二十条个人帐户的资金来源包括：（一）职工按本人工资2%缴纳的部分；（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分：职工不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分，45周岁以上（含45周岁）的按本人缴费工资2%划入的部分；退休人员以其上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数，不满70周岁的按5%划入，70周岁以上（含70周岁）的按6%划入的部分；（三）参加公务员医疗补助的，按个人缴费工资（退休的，按其养老金）1%计入的部分；（四）个人帐户的利息。第二十一条社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户，统一制发个人医疗证卡。第二十二条参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。个人帐户结余额随本人工作调动而转移，可以结转使用和依法继承。第二十三条用人单位缴纳的基本医疗保险费，划入个人帐户后的剩余部分为统筹基金，由社会保险经办机构集中管理，用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费用。第二十四条基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息并入相应基金。第二十五条基本医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂的管理办法，并纳入同级财政单独的社会保障基金专户；个人帐户资金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费实行全市统收统支，并纳入市财政单独的社会保障基金专户。医疗保险基金实行收支两条线管理,专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。第二十六条各县市区的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县市区下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。城镇职工基本医疗保险基金征缴计划根据各县市区已参保人数和扩面计划确定，医疗费用支出计划根据上年度不同群体的平均医疗费水平，适当考虑医疗费增长因素综合确定。第二十七条建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。各县市区按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的15%上解调剂金。完成基金征缴计划的，医疗费超支的合理部分由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂；未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费定额的增支部分，由各县市区自行筹资解决。基本医疗保险统筹基金历年结余是市统筹基金的组成部分，统筹前县市区结余基金仍留存当地管理。确需动用历年结余的，应经市人力资源和社会保障部门、市财政部门审核批准。第二十八条各县市区应按时将大额医疗保险费、公务员医疗补助经费上解市社会保险经办机构，所发生的相应医疗费由市社会保险经办机构统一支付。第二十九条社会保险经办机构应当健全基本医疗保险基金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，并单独列帐管理。第三十条健全医疗保险基金监督机制。人力资源和社会保障部门、财政部门应当加强对医疗保险基金的监督管理;审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，实行基金超支预警报告制度，加强对医疗保险基金的社会监督。第三十一条用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。第四章医疗保险待遇第三十二条医疗保险的服务范围和支付标准按我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。第三十三条参保人员患病应到定点单位就医、购药。长期异地居住的退休人员和单位驻外机构职工可选择不超过3家当地医保定点医院就医。用人单位和职工应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费、大额医疗保险费和公务员医疗补助经费。未及时足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助经费的，停止其参保人员享受相关医疗保险待遇。逾期缴纳大额医疗保险费的，当年未缴费期间发生的大额医疗费用不予报销。第三十四条城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金支付实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60000元，大额医疗保险基金最高支付限额为240000元。基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金年度最高支付限额，由市人力资源和社会保障部门适时调整。第三十五条参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用，首次住院起付标准分别为400元、500元、700元、900元，年度当中第二次住院起付标准降低100元，从第三次住院开始，不再设置起付标准；起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为93%、88％、86％、84％，对退休人员支付比例分别为96.5%、94％、93％、92％，其余费用由个人负担。同时参加公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。基本医疗保险统筹基金起付标准，由市人力资源和社会保障部门适时调整。第三十六条参保人员患规定的特殊慢性病种就医发生的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围，具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。第三