护理核心制度专项督查表

检查标准扣分标准扣分原因得分1.各科成立护理质量与安全管理小组，并定期活动。2.对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3.护士长每月反馈检查结果，限期整改。4.及时完善各类资料并及时整理归档。5.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进一项不符扣1分1.抢救药品、物品、器械、敷料放指定位置。2.抢救车实行“封存”管理的，每班检查封存条是否完好。3.抢救药品、用物使用后及时整理、清洁、消毒，补齐药品，处于备用状态。4.护士掌握抢救仪器的使用及抢救技术。5.及时、正确执行医嘱，执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，抢救使用的所用药品的安瓿经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。6.严密观察病情，准确及时记录病情及抢救经过，因抢救病人未及时书写时，在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。查抢救物品、器材及药品一项不符扣0.5分；1.按照患者的轻重缓急为患者分护理级别；2.按照护理级别对患者进行分级护理；3.对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理；4.一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。现场抽查护理措施落实情况，一项不符扣0.5分 １.严格遵照护理管理制度，坚守岗位，保证护理工作准确及时进行。２.交班前应完成本班工作，并为下班做好准备，因特殊情况未完成，须说明原因，由接班者继续完成，交班中发现问题应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接班后如因交班不清发生问题，由接班者负责。３.必须按时交接班，接班者提前１５分钟到位。４.交班内容：病人总数及特殊病人病情、医嘱执行毒麻药、仪器及抢救药械等。查交班记录；现场查看。一项不符扣0.5分 医嘱查对 制度：2分 １.设医嘱查对登记本，每日查对并做好记录。2.每周护士长总查对一次；3.对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。4.抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须大声复述一遍，确认无误方可执行，并留安瓿备再次核对，抢救完毕，医生要及时补开医嘱并签名。抽查医嘱查对登记本及现场查看护士执行情况；一项不符扣0.5分服药、注射、输液查对制度：2分１.服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。２.备药前检查药品质量，备药后必须经第二人核对后执行，易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。３服药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后执行。现场查看护士执行情况，一项不符扣0.5分五、查对制度（20分）护理核心制度专项督查表项目一、护理质量管理制度（5分）二、抢救工作制度（5分）三、分级护理制度（5分）四、护理交接班及值班制度（5分）手术病人查对制度：2分1.交接患者时，手术室护士要与病房护士一起，按“术前交接记录单”查对患者术前准备落实情况。2.手术护士检查手术器械、用品是否齐全；3.手术医师、麻醉师和手术/巡回护士根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带内容、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等相关信息，确认无误后方可开始实施麻醉、手术。4.凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士必须共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并即时在手术护理记录单记录，并签名。6、手术切除的活检组织标本，由洗手护士与手术者、巡回护士核对，建立标本送检登记制度，专人负责病理标本的现场查看，一项不符扣0.5分产房查对制度：2分1.产妇分娩后将新生儿给母亲进行性别辩认；2.书写新生儿的手腕带，经母亲辩认无误后系地新生儿的手腕上；3．助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿外包被外别上鉴别牌，含床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。4．助产士与病房护士做好交接班查对，交代产妇分娩情况，新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手腕带、性别现场查看，一项不符扣0.5分新生儿查对制度1．给新生儿注射、用药除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），两处查对无误后方可实施操作。2．新生儿沐浴、抚触、游泳回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号，母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3．母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。现场查看，一项不符扣0.5分五、查对制度（20分）输血查对制度：2分１.输血前：①双人核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；供血者的姓名、血袋号、血型与病人的交叉相容试验结果；血袋上标签的姓名、血袋号、血型与配血报告单是否相符，必须相符方可进行下一步；②检查血袋的采血日期、血袋有无外渗、血液外观质量及输血器、针头的有效期。２、输血时：①两名医护人员携带病历及交叉配血单共同到床旁核对床号、姓名，查看床头卡及手腕带，询问血型以确认受血者；②输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输注不同供血者的血液时，需在前一袋输完后用生理盐水冲洗输血管道；③输血期间，密切巡视病人有无输血反应。３.输血后：①再次核对床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血袋号、供血者姓名、采血日期，确查输血登记本及病历；询问护士；一项不符扣0.5分供应室查对制度：2分1．准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度等。2．发出器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期等。3．收回器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情况等。4．灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发放。现场查看，一项不符扣0.5分标本采集查对制度：2分1．标本采集必须严格执行“三查十对”制度（即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、性别、采集项目、标本管、采集量、医嘱）2．多管采血时，应注意先后顺序：红＞蓝＞紫＞绿，需抗凝的标本采集后应轻轻上下摇动6-8次。3．血标本采集必须由有执照的护士核对无误后方可执行，要求每次只能采集一名病人的标本，严禁同时进行多名病人的标本采集4．标本采集时，病人如提出疑问，应及时查对医嘱，无误后方可执行。现场查看，一项不符扣0.5分腕带标识查对制度：2分1．“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需两人核对。2．护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。3．为患者实施任何护理操作前，实施者应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答需家属代为回答确认，同时核对床头卡。4．在重危患者转运及转科、全麻手术病人转运时认真识别患者身份；手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。5．手术患者在转运交接过程中，必须有身份识别的措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清楚床号、姓名、性别、住院号、科别，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接单，无误后方可进入手术现场查看，一项不符扣0.5分饮食查对制度：2分1.查对医嘱后核对病人饮食信息；2.对禁食的患者做好交接班并向家属或患者告知禁食的原因；3.根据医嘱和病情对患者进行饮食指导。现场查看，一项不符扣0.5分五、查对制度（20分）行政查房：每月一次以上，有查房记录业务查房：建立三级查房制度：1、护士长、专科护士查房：审查新入院、重危病疑难病例护理问题、护理重点、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足质量指标及高危因素控制的需要；听取医师的意见；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字。2、责任组长查房：了解本组患者的病情变化，进行全面评估，检查医嘱、护嘱、健康宣教落实情况及治疗护理效果并征求患者意见，协助护士长搞好病房管理；3、责任护士查房：检查所管患者的全面情况，了解病人心理、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；对重危、疑难、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视，随时观察处理，及时报告上级护士和医师；将查房情况记录在护理记录中，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 教学查房：1、临床护理教学查房：带教老师组织，护士与实习护生参加，每月进行1—2次；2、临床护理技能查房：护士参加，达到传、帮、带的作用。典型护理案例查房：责任组长以上人员组织，帮助护士掌握查相关资料；现场查看。一项不符扣0.5分1.有执业资格的护理人员书写护理文件。2.护理记录客观、真实、准确、及时、完整，无刮、粘、涂现象。3.抢救患者后在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。4.体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单归入病历保存；5.长期医嘱执行单、交班记录单、各种评估单、各种上报单等保存规范情况。一项不符扣0.5分1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规，遵守护理服务职业道德。2、有防范处理应急预案。3、发生护理不良事件后，及时向上级汇报并如实登记，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果；不得擅自涂改、销毁相关的记录、标本、化验结果、药品、器械。4、对发生的护理不良事件，科内有组织对事件进行讨论，提交处理意见及改进措施，造成不良影响时，应做好有关处理工作。5、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。查阅相关资料，一项不符扣0.5分1.科间会诊：会诊人员资质、会诊病人资料及会诊记录；2.疑难病例会诊：会诊申请单规范、申请会诊人员资质及会诊主心灵深处情况。查阅相关资料，一项不符扣1分1.护理病例讨论的范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见及死亡等病例；2.每月讨论一次；3.病例讨论记录情况等。查阅相关资料，一项不符扣1分六、护理查房制 度：5分七、护理文件书写管理制度（10分）八、护理不良事件管理制度（10分）九、护理会诊制度：5分十、护理病例讨论制度：5分1.严格执业《护士条例》，查护士注册执业时间、地点情况；2.未经护士执业注册不得独立从事护理工作或书写护理记录；3.试用期护士无带教老师独立从事护理工作或书写护理记录；4.现场与资料相结合，一项不符扣0.5分严格按照以下规定执行：1.输液管理规范；2.坠床、跌倒管理规范、3.压疮管理规范；4.病床、轮椅和平车的安全使用管理规范；5.新生儿、婴儿和儿童安全管理规范；6.导管安全管理；7.职业暴露防护管理；8.危重病人安全转运管理；9.用氧安全使用管理；10.微就好量注射泵安全使用管理；11.急救药品物品管理规范。现场查看及查资料，一项不符扣0.5分1.医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2.医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因手术及抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3.对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4.凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。5.医嘱执行后由执行护士在医嘱单上签执行时间并签名。6.临时医嘱：须在在24小时以内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。7.临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。8.药物过敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以现场查看及查资料，一项不符扣0.5分1.严格执行消毒隔离制度，做好各种消毒登记和核查记录。2.空气、物表、环境每日清洁、消毒1次，特殊感染区域清洁消毒每天2次。3.严格实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速消毒剂消毒手。4、、.消毒液、免洗