有机磷中毒的护理

有机磷中毒病人的护理1.有机磷农药是目前我国农业应用广泛的杀虫剂。按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷；高毒类：甲基对硫磷、氧气乐果、敌敌畏；中度毒类：乐果、美曲磷脂、乙硫磷；低毒类：马拉硫磷等。绝大多数有机磷农药为淡黄至棕色油状液体，一般难溶于水，在酸性环境中较稳定，在碱性条件下易水解而失效，但敌百虫在碱性溶液中则变为毒性更大的敌敌畏。2.病因（1）职业性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严或在使用中违反操作规定，防护不完善而造成。（2）生活性中毒：多由于误服、误用引起；此外，还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。3.临床表现（1）急性中毒全身损害：急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径密切相关。一般经皮肤吸收，症状常在接触2——6小时内出现。口服中毒可在10分钟至2小时内出现症状。1）毒蕈碱样症状：出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致。其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。表现为头晕、头痛、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、运气管分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。2）烟碱样症状：主要是横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动。常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢，全身肌肉抽搐，病人常有全身紧束感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后新鲜感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。3）中枢神经系症状：早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿死亡。急性中毒者有时经急救好转后，突然出现病情反复，病人可再度陷入昏迷，或出现肺水肿而死亡。反复原因可能与洗胃及皮肤去除毒物不彻底或过早停药有关。急性严重中毒症状消失后2——3周，极少数病人可发生迟发性多发神经病，主要表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。其发生原因目前尚不清楚。急性中毒症状缓解后，迟发性神经病发生前，多在急性中毒后24——96小时突然发生死亡，称“中间综合征”。（2）局部损害：对硫磷、内吸磷、敌百虫、敌敌畏接触皮肤后可引起过敏性皮炎，皮肤可红肿及出现水疱。眼内溅入有机磷农药可引起结膜充血和瞳孔缩小。4.辅助检查全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷杀虫药中毒、判断中毒程度、疗效及预后估计的主要指标。正常人血胆碱酯酶活力为100%，低于80%则属于异常。必要时可对呕吐物及呼吸道分泌物作有机磷农药鉴定。有机磷农药接触史、典型症状和体重、特殊大蒜气味及全血胆碱酯酶活力测定均为诊断重要依据。根据症状轻重，将急性有机磷中毒分为轻、中、重三级：（1）轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐，多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小，全血胆碱酯酶活力一般在50%——70%。（2）中度中毒：除上述症状外，还出现肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍，步态蹒跚。全血胆碱酯酶活力降至30%——50%。（3）重度中毒：除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸麻痹。全血胆碱酯酶活力降至30%以下。5.治疗原则（1）迅速清除毒物：口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直到洗清至无大蒜味为止，然后再给硫酸钠导泻。在清洗洗毒物同时，应尽早使用解毒药治疗。皮肤黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。（2）解毒药物的使用1）抗胆碱药：最常用药物为阿托品，阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状有效。能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，缓解呼吸困难的症状，防止肺水肿。但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。阿托品用量应根据中毒程度而定。轻度中毒可皮下注射阿托品1——2mg，每1——2小时一次，中、重度（包括昏迷）中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期、足量反复给药，进到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化表现为：患者瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。达到阿托品化后病人仍出现面部、四肢抽搐，进一步治疗为重用胆碱能复活剂。当出现阿托品化，则应减少阿找品剂量或停药。用药过程中，若出现阿找品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。2）胆碱酯酶复能剂。此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒。但对解除毒蕈碱样症状效果差。目前常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。砚解磷定剂量过大时，可有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。双复磷毒副作用较明显，用量过大可能引起室性期前收缩、室颤或传导阻滞。中、重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能剂使用，两者协同疗效更好，此时阿托吕用量需酌减。3）对症治疗：有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，帮维持正常呼吸功能极其重要。及时给氧、吸痰、保持呼吸道通畅；必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机；防治感染应早期诮用抗生素；输液可加速毒物排出，并可补偿丢失的液体、电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。6.护理问题（1）急性意识障碍：昏迷与有机磷农药中毒有关（2）体液不足：脱水与有机磷农药致严重呕吐、腹泻有关（3）气体交换受损与有机磷农药中毒致细支气管分泌物过多有关（4）有误吸的危险与意识障碍有关（5）低效型呼吸型态：呼吸困难与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关（6）知识缺乏：缺乏有机磷农药使用及管理和中毒的有关知识7.护理措施（1）病情观察急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命体征、尿量和意识状态，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。1）若病人出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱酯酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。（2）吸氧给予鼻导管吸氧4——5L/min。（3）体位病人体位有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧。（4）保持呼吸道畅通昏迷者除头偏一侧外，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包、呼吸机等。（5）药物护理遵医嘱定时给予静脉小壶阿托品，注意病人体征是否达到阿托品化，并避免阿托吕中毒，早期给予足量的碘解磷定或氯解磷定。必要时给予呼吸中枢兴奋剂尼可刹米，忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类。8.健康教育（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，握紧袖口、裤管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤。（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗。盛过农药的容器绝不能再盛食物。接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷先兆时应立即就医。