颈动脉与颅内支架

颈动脉及颅内动脉狭窄的血管内支架治疗体会李慎茂北京市脑血管病中心首都医科大学宣武医院首都医科大学脑血管病研究所E-mail:[e-mail]颈动脉狭窄治疗简介-1•动脉硬化–血流动力学因素•颈动脉分叉部•末梢梗塞–斑块&血栓脱落•1954Eastcott等颈动脉内膜切除术(CarotidEndaterectomy,CE)•1980Mullan和Kerber颈动脉经皮腔内血管成形术(Percutaneoustransluminalangioplasty;PTA)•1986批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting;PTAS)–Dotter1969年就用不锈钢支架进行了实验–1989～1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行颈动脉置入术Theron首先使用Streker支架1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形术颈动脉狭窄治疗简介-2•1996Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统•2001-2002：Cordis;Boston相继推出脑保护装置颈动脉狭窄治疗简介-3ConfidentialInformation:OnlyfordistributiontotheEVA3ScommitteeSAPPHIRESx50%DS,Asx80%DS,1co-morbidityN=723Neurologist,Surgeon,IntervetionalistSurgicalrefusalConsensusInterventionalrefusalCSregistryRandomizationCEregistryN=406N=7CSCEN=159N=151SAPPHIRECSCEPDeath0.6%2.0%0.36Stroke3.8%5.3%0.59MI(Q/non-Q)2.6%7.3%0.07Death/stroke/MI5.8%12.6%0.05TIA3.8%2.0%0.5Majorbleeding8.3%10.6%0.56Cranialnerveinjury0.0%5.3%0.0130-dayrandomizationdataSAPPHIRECS(N=159)CE(N=151)PDeath(%)11(6.9)19(12.6)0.12Stroke9(5.7)11(7.3)0.65Majoripsi.05(3.3)0.03Majornon-ipsi.1(0.6)1(0.7)1Minoripsi.6(3.8)3(2.0)0.5Minornon-ipsi.3(1.9)3(2.0)1MI4(2.5)12(7.9)0.04QMI02(1.3)0.24Non-QMI4(2.5)10(6.6)0.1MAEw/onon-neurodeath30D9(5.7)19(12.6)0.05Cranialn.palsy07(4.6)0.011-yearrandomizationdataCatheterCardiovascInterv.2003Oct;60(2):259-66.Updatedreviewoftheglobalcarotidarterystentregistry.WholeyMH,Al-MubarekN,WholeyMH.DepartmentofCardiovascularandInterventionalRadiology,UniversityofTexasHealthScienceCenteratSanAntonio,SanAntonio,Texas78284,[e-mail]•新增≥500,000/年卒中患者；2,000,000留有不同程度的残疾•卒中与心脏病，肿瘤并列3大死因•致死率1.5‰（脑卒中患者1年内死亡率25%）•颈动脉的因素20-30%•CEA（50年代）；NASCET/ACAS证实CEA↓卒中•CAS成为一种CEA的替代治疗•CAS是有效的，安全的结论11243患者12392血管1149双侧病变技术成功率98.9%(残余狭窄30%）共放12732个支架并发症（手术-术后30天;以血管数计算）TIA……………………………….381例3.07%小卒中………………………………265例2.14%大卒中………………………………149例1.20%死亡手术相关……………………………79例0.64%手术无关…………………………….95例0.77%卒中+手术相关死亡………………..3.98%总卒中+死亡率…………………………………4.75%以总人数计算总卒中+死亡率………………5.23%随访超声随访1-6个月共9419人85%再狭窄12个月2.7%24个月2.6%36个月2.4%48个月5.6%保护装置并发症6.04%↓为2.7%宣武医院417例；随访率：30天87%；1年52%30天1年死亡0.56%0.85%卒中0.56%1.41%心梗0.28%1.69%TIA0.85%3.11%出血（过渡灌注）0.85%0.85%颅神经损伤再狭窄率≥50%0.00%0.00%0.76%讨论预防斑块及其附着的血栓脱落增加脑组织的血供全脑血管造影病史：包括既往史和现病史脑功能的评价无创影像学评价手术前预案手术治疗本组病例有134例使用脑保护装置（AngioquardFilter-Cordis&FilterWireEX-Boston）在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%（202/283）66例采取后扩张，占23.32%（66/283）3例未扩张上述271例均采用自膨式支架12例采用球囊扩张式支架（球囊扩式支架多为早期使用）本组417例患者，共对489根颈动脉进行了治疗释放支架523枚。※上述资料不包括同时进行椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉的支架数字结果术后30天计5例偏瘫！！2例死亡！！！术后出血（过渡灌注）心率下降占84.89%(354/417)，其中25.99%(92/354)因心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min缓解,余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1例为3天。一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者躁动5例,后均为全麻。术中微栓子脱落本组有5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2例缓解，未留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2例出院时仍留有3级肌力,1例术后昏迷,CT提示大面积脑梗塞预防栓子脱落：1、颈外操作2、衬管技术（长鞘）3、保护伞4、预扩预防过渡灌注：降压手术前准备术前3-5天口服阿司匹林300mg/d抵克力得250mg/d(或波立为75mg/d)术前6小时禁食，术前肌肉注射安定10mg早期使用过Palmaz支架自膨式支架Precise(Cordis)Wallstent(Boston)缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗用保护伞/后扩/颈外动脉受损预扩的意义再狭窄“三明治”技术斑块脱落过渡灌注LCARCARCALCA3D的意义颅内血管支架---动脉病例选择的标准:（1）临床检查（超声、TCD、MRA、DSA）证实有颅内颈内动脉及其远端包括MCA及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭窄（大于或等于70%）；（2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变呈逐渐加重的趋势。（3）治疗前6个月之内出现症状。（4）患者及家属同意。颅内血管支架---动脉排除的标准：（1）中风后遗留有严重的神经功能障碍；（2）6个月以上慢性的完全闭塞；（3）慢性的完全闭塞长度大于10mm;（4）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显影。（5）MCA、ACA远端及PCA狭窄或闭塞。（6）狭窄段角度≥300术前术后准备：患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价，以便术中术后观察、对照。术前行头颅MRI、TCD及SPECT检查来排除颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价颅内血管状况。术前3-7天给予抗血小板药物（抵克力得250mg/天+阿司匹林300mg/天），术后维持3个月。防止术中及围手术期血栓形成。手术全部采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在250-300秒以上。持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平4ml/小时，以防止血管痉挛。术后肝素自然中和。颅内血管支架---动脉颅内血管支架---动脉手术：操作要点支架选择≤正常血管直径球囊压力≤正常标准压力球囊缓慢加压球囊加压过程中，停顿，减压，再加压动脉瘤支架≥正常血管直径；支架长度＞动脉瘤颈的宽度颅内血管支架---动脉颅内血管支架---动脉动脉破裂出血支架内血栓形成动脉破裂出血支架内血栓形成颅内血管支架---动脉溶栓+支架颅内血管支架---动脉溶栓+支架颅内血管支架---动脉溶栓+支架颅内静脉窦溶栓+支架颅内血管支架---动脉瘤+支架颅内血管支架---动脉瘤+支架知识回顾KnowledgeReview祝您成功！