症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗面临的问题

空军总医院神经内科症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗面临的问题空军总医院石进空军总医院神经内科我国颅内动脉狭窄有较高的发病率和广泛的患者群，血管内介入技术已越来越多地应用于颅内血管狭窄的治疗，这种治疗脑血管疾病的新手段是目前神经科研究热点之一，但是有效性、安全性还有许多问题需要面对。空军总医院神经内科一、颅内脑动脉狭窄后的风险二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性三、颅内动脉狭窄介入治疗的支架类型四、围手术期抗血小板药物治疗五、颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法空军总医院神经内科一、颅内脑动脉狭窄后的风险空军总医院神经内科颅内动脉狭窄后造成脑卒中的机制：①低灌注。②狭窄部位的斑块破裂、内出血、血栓形成。③血栓脱落致血管远端栓塞。④狭窄部位的穿支血管闭塞。空军总医院神经内科狭窄的程度与缺血性脑卒中的危险性相关，当颅内动脉狭窄度每提高10%，缺血性脑血管病的风险会增加26%。2005年的WASID试验结果显示，尽管在规范抗血小板聚集等药物的治疗下，狭窄区的缺血性卒中年发病率为12%。ChimowitzMI，LynnMJ，Howlett—SmithH，eta1．Comparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracraniaiarterialstenosis[J]．NEnglJMed，2005，352(13)：1305-1316.空军总医院神经内科•最新发表的SAMMPRIS研究表明，颅内动脉严重狭窄的患者在正规的内科治疗下，1年内也仍有12.2%的患者发生卒中。•这样看来颅内动脉狭窄的“恶性”程度很大吗？即使再发卒中会造成生活质量下降吗？ChimowitzMI,LynnMJ,DerdeynCP,etal.Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis[J].NEnglJMed.2011;365(9):993-1003.空军总医院神经内科二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性空军总医院神经内科•颅内动脉走形迂曲，分叉多，重要穿支多。•颅内动脉缺少肌层、周围缺少有力的支撑组织等解剖学特点，易破裂出血。•脑组织缺血后易损伤、病损后可恢复性差，损伤时间不能过长。•介入材料在弯曲血管中输送困难。•血管路径是当今实施介入治疗前必须越过的路障，目前还不能对所有狭窄的颅内动脉实施血管内治疗。空军总医院神经内科目前可开展支架治疗的血管局限在颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段（大部在分叉前,个别达M2-3段）、椎动脉颅内段与基底动脉，也有大脑后动脉P1段的个案报道。迟路湘,范文辉,史树贵，等.经皮腔内血管成形和支架植入术成功治疗大脑后动脉狭窄1例.第三军医大学学报.2005，27（8）：788-789.HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofintracranialatheroscleroticstenoseswithballoondilatationandself-expandingstentdeployment(wingspan).Neruoradiology.2005,47(3):222-228.空军总医院神经内科支架治疗时，近心端的血管较远端的血管难度要小一些。小管腔动脉的狭窄在支架治疗后更容易形成再狭窄或闭塞。穿支少、非分叉、非成角的血管病变效果较好。关于哪一支血管的支架治疗效果会更好，目前还没有好的临床证据。空军总医院神经内科•血管炎性病变，特别是活动性血管炎性病变不宜进行血管内支架治疗。•颅内动脉稳定性斑块或非稳定斑块是否均应进行支架治疗，目前尚无研究结果。•症状性颅内动脉狭窄的第2年的卒中发生率较第1年明显下降，因此，对于一个已经长时间存在的颅内动脉狭窄患者是也否需要进行支架治疗还缺乏有力依据。空军总医院神经内科三、颅内动脉狭窄介入治疗的支架类型空军总医院神经内科球囊支架我国2004年的一个有关颅内和颅外症状性动脉粥样硬化病变支架治疗的研究应用Apollo支架治疗颅内动脉狭窄患者的研究均证明其疗效优于阿斯匹林药物治疗。空军总医院神经内科虽然我国SFDA批准了Apollo支架应用于脑血管病的治疗，但球囊扩张支架仍有许多关键问题未解决：①再狭率较高；②球囊扩张支架柔顺性相对较差，常常无法通过颅内迂曲血管到达狭窄部位；③球囊扩张时可能导致动脉破裂；④急性支架内血栓形成；⑤支架部位穿支动脉闭塞等。空军总医院神经内科药物涂层支架药物涂层支架在在冠状动脉中广泛使用，国内外将冠状动脉所用的药物涂层支架应用于脑动脉狭窄的治疗，获得了一定的疗效。但颅内动脉与冠状动脉在组织结构上存在差异，药物涂层支架对脑血管和神经组织的药物毒性反应尚不明确，血管内膜化延迟，较长时间的双重抗血小板药物使用等对脑血管病的预后产生的影响还有待进一步研究。高连波，刘一娜;高红华，等.不同材料支架置入后颅内靶血管再狭窄的影像形态学评估[J].中国组织工程研究.2009,13(9):1649-1652.GuptaR,Al-AliF,ThomasAJ,etal.Safetyfeasibilityandshort-tremfollow-upofdrug-elutingstentplacementintheintracranialandextracranialcirculation[J].stroke2006,37(10):2562-2566.空军总医院神经内科自膨支架Wingspan系统是采用比目标血管直径略小的球囊完成亚满扩后，再置入比目标血管略粗的自膨支架。与球囊支架相比，Wingspana支架系统有较好的柔顺性，易达目标血管，支架涂有亲水层减少了对血管内膜的损伤，预先的球囊亚满意扩张减少了血管的破裂。空军总医院神经内科•2005年进行的Wingspan研究、随后进行的多中心治疗研究以及国内的Wingspan前瞻性队列研究均证明了其安全性是可接受的。•虽然专用颅内支架Wingspan支架在临床上已经得到了广泛使用，但其再狭窄率明显高于球扩支架。HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofintracranialatheroscleroticstenoseswithballoondilatationandself-expandingstentdeployment(wingspan)[J].Neruoradiology.2005,47(3):222-228.FiorellaD,LevyEI,TurkAS，etal.USMulticenterExperienceWiththeWingspanStentSystemfortheTreatmentofIntracranialAtheromatousDisease:PeriproceduralResults[J].2007,38(3):881-887.JiangWJ,YuW,DuB,etal.Outcomeofpatientswith≥70%symptomaticintracranialstenosisafterwingspanstenting.Stroke[J].2011;42(7):1971-1975.空军总医院神经内科•在颅内动脉狭窄支架治疗一片光明的时候，最近发表的SAMMPRIS多中心研究却得出了完全不同的结果。•这项研究有50个中心参加，451例过去30d内曾发生TIA或小卒中且颅内主要动脉严重狭窄者入组，随机分别进行Wingspan支架系统治疗与积极的药物治疗。•结果支架组30天内的卒中与死亡率是14.7%，而对照组为5.8%，不良事件是预期的2倍，该研究被提前终止。ChimowitzMI,LynnMJ,DerdeynCP,etal.Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis[J].NEnglJMed.2011;365(9):993-1003.空军总医院神经内科四、颅内动脉支架的抗血小板药物治疗空军总医院神经内科颅内动脉支架术前后需要抗血小板药物治疗，这个时间是多长，剂量是多大，目前尚无大规模的临床试验来说明，但对一些基本的观点还是有一些共同的认识，包括：①脑动脉支架术围手术期须要加强抗血小板治疗。②术前一般须进行加强抗血小板药物治疗的准备，时间为3～5天，术后须继续1～3个月以上。③目前常使用的药物为阿斯匹林与氯比格雷联合应用。李华军，石进.脑动脉狭窄血管内支架治疗的抗血小板药物应用现状[J].中华老年心脑血管病杂志.2008,10(9):718-721空军总医院神经内科五、颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法空军总医院神经内科基于过去的研究，2009年，美国心脏协会(AHA)建议对狭窄率70％的症状性颅内动脉狭窄患者，即使在最佳内科保守治疗下，也可以考虑球囊扩张成形术和(或)支架置入术。我国2011年底发表的颅内动脉狭窄介入治疗指南指出：症状性颅内动脉狭窄患者，药物治疗无效可考虑进行球囊成型和(或)支架置入术治疗。空军总医院神经内科关于症状性颅内动脉狭窄的支架治疗还有许多问题有待解决，包括：①支架治疗是以预防卒中为目的，目前还没有一个试验达到了缺血性卒中预防性试验统计学样本数量的要求，更谈不上双盲对照。②因为脑血管的解剖学特点，还不能对所有种类血管路径的患者进行支架治疗，操作者甚至还不能完全确定正在进行治疗的支架是否能达到目标血管。空军总医院神经内科③支架治疗的更远期效果还有待进一步观察。④并不是所有的狭窄血管均会发生相应的卒中，目前还不清楚哪些狭窄血管是恶性的急需支架处理的。⑤因脑卒中有残疾性，药物治疗无效再行支架治疗可能会无意义。⑥支架治疗的安全性、有效性及广泛适应性有待进一步提高，特别是高度再狭窄率值得重视。空军总医院神经内科颅内动脉狭窄具有高度风险性，在目前药物治疗效果不理想的情况下，血管内支架治疗仍不失为一种重要的治疗手段。随着更科学的评价方法的出现，材料与技术的改进，血管内支架治疗作为近十多年来出现的新兴治疗方法，显示着良好的前景。空军总医院神经内科谢谢!空军总医院神经内科5K%g)V!#5jbXFF&j!CEh1sO#*A#F6*g7fmkucoj&7!QW8p&Zt(94Wo1M8I6FkdfRdJY7owE!OZbS5$9yOdJ$JAXflBSGmy1mim7vFilNfqtiXq95SsOFVXs(vvu#SmwFbJddxXnI3a6FM8XMXR0OpxSKNgOuHJVRIA*xAmdqUcikKa#6Fvd&ObR&OrL%q0gj7kK94Nc&4*U#vjpT%$v3!oxU4MCzO-92UZ&sMd$kVnanI#rzuigqlDlW0E(NI*iTkD-2QPv9O5&pdN#8tF5qDc(Z7m$#+vf8y0Ueo4W3rgF(ENrioSux+iETFUXuEHa4&S*$2(4NMOjc5xBhWpYjY)3m8qXUqYeYo98Q$gP4GSt8-tsa0M*#hx+Z+Kw0W4GFaC$xD4YVy*fb%Nz4KD!bAgExuINUz-SZP&7GNbGdh!1vg2o71Qlv6eKp9Ib3rB*VYfq5xk2eHwPHFYGP87TWYfA15hXhoTToVh35A0RDCD%EeBCGwalOxyHO$wfKWhcpA66UKbhzAtny10EAxdGOyRWjAUNUmZ4LKzI3icInGdsmQN91LcZuy$$wiGq3DHzTIlKjQO6XKN*69fh!dlRjVyh5Mav8AnW2kJfOUyQb6K!AHM-97rzu6z6frFF*4rGGW7Td(sdI2BuGZ2QyON)hD&uZcRFRNJJyV3dIAUyxDX)Z!ZwJ)caD8qgz!!RrGC4eUn7Tt9oK-Wz-22Wshr!uA9(*ux6*BWQL54deIwegipofVGaGIVhWZD-vE5qN