您好,欢迎访问三七文档
当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 经营企划 > (1)3D时代对前列腺癌根治术一些问题的再认识
病检尿控活检术前规划?前列腺癌根治术技术有助于直观地把握前列腺尖部病灶的空间位置,有望辅助“PEAT”综合征患者活检阳性率的提高PEAT综合征:prostateevasiveanteriortumorsyndrome骨盆宽度⑤耻骨联合角度①二者决定了手术操作的难易程度Bodmanetal,JournalofUrology,2012技术有助于更直观地反映小骨盆的容积大小,以及便捷地测量各项相关参数,辅助反映手术操作的难易程度=prostatevolume/pelvisminorvolume反映腹腔镜前列腺癌根治术中操作空间的狭窄程度前列腺根治性切除术—尿控保护PreoperativePlanning前列腺癌根治术面临的主要问题出血尿控保护…………正常控尿机制近端尿道膀胱颈近端前列腺尿道前列腺前括约肌尿道支持结构耻骨前列腺韧带肛提肌远端尿道括约肌平滑肌横纹肌手术+-+-+-++++++-神经支配血管神经束(NVB)阴部神经肌支血管供应膀胱下动、静脉副阴部动、静脉阴部分支动、静脉正常控尿机制手术+-+-+-+-+-前列腺癌根治术后控尿机制重建的策略控尿尿道长度尿道支持结构远端尿道括约肌血管、神经支配术中采取相应措施减少尿失禁保护尿控功能性尿道长度功能性尿道长度:尿道内压力大于膀胱内压力的尿道长度,主要行使控尿功能A-C:精阜-尿道球部功能性尿道长度B-C:前列腺尖部-尿道球部膜性尿道长度(尿道外括约肌长度)PA:前列腺尖部bladderACBPA保护控尿尿道膜部尿道长度与术后早期恢复尿控有显著关系膜部尿道至少需保持28mm的功能尿道Coakley,etal:Urinarycontinenceafterradicalretropubicprostatectomy:relationshipwithmembranousurethrallengthonpreoperativemagneticresonanceimaging.Urol,2002,168(6):1032贴近尖部切除前列腺尖部形状包围尿道前方包围尿道四周包围尿道两侧包围尿道左侧包围尿道后方前列腺尖部包绕功能性尿道长度的多少及角度,会决定术中保存尿道长度及操作的难易前列腺尖部形状保护控尿难易:A<B/C<D保护控尿尿道保留前列腺尖部尿道:从前列腺尖部分离出0.5~1.0cm尿道术后整体尿控率提高(89%对76%)切缘阳性率高,手术技巧要求高VanRandenboghH,etal.Improvedurinarycontinenceafterradicalretropubicprostatectomywithpreparationofalong,partiallyintraprostaticportionofthemembranousurethra:ananalysisof1013consecutivecases.Prostatecancerprostaticdis.2004,7(6):253Graefenetal.,EurUrol2006保护控尿尿道膀胱颈保留—正确判断前列腺与膀胱颈交界部术后3月的尿控率显著提高(82%对54%)但pT3a期肿瘤患者切缘阳性率显著升高WilleS,etal.Intussusceptionofbladderneckimprovesearlycontinenceafterradicalprostatectomy:resultsofaprospectivetrial.Urol,2005,65(3):524保护控尿尿道膀胱颈重建适当游离膀胱颈后唇,使尿道和膀胱无张力吻合重建膀胱颈,大小以自由伸入食指为度避免在膀胱颈尿道5、7点处深层缝合,以免损伤NVB前列腺癌根治术控尿机制重建的策略控尿尿道长度尿道支持结构远端尿道括约肌血管、神经支配术中采取相应措施减少尿失禁保护尿控保护尿道支持结构耻骨前列腺韧带起源于盆内筋膜脏层的伴行纤维束稳定前列腺、尿道、膀胱于耻骨是尿控“悬吊系统”的重要组成部分保护尿道支持结构悬吊膀胱颈部以保护“悬吊系统”作用保护尿道支持结构早期尿控率显著,1年尿控率无差异切缘阳性率无升高靠近耻骨结扎、离断耻骨前列腺韧带保留部分靠近膜部尿道处的耻骨前列腺韧带增加尿道前方的支持力避免损伤阴部神经和盆神经的分支DeliveliotisC,etal.radicalprostatectomy:bladderneckpreservationandpuboprostaticligamentsparing–effectsonconticenceandpositivemargins.Urol2002,60(5):855.保护尿道支持结构肛提肌Walshin:CampbellsUrology2007肛提肌直肠前列腺肛提肌厚度肛提肌厚度与术后控尿功能恢复相关,术后早期盆底功能锻炼有助于促进术后控尿功能恢复,这与盆底肌肉及筋膜对于尿道的支持作用有关。Songetal,JournalofUrology,2007保护尿道支持结构肛提肌Walshin:CampbellsUrology2007肛提肌厚度?AB3D虚拟显示有助于客观反映、评测肛提肌的厚度保护尿道支持结构肛提肌前内侧肌肉群包含尿道提肌,前列腺提肌和耻骨尿道提肌快速收缩机制(fast-stopmechanism)是尿控的重要组成部分与耻骨直肠肌拉伸下尿道发生前后移动,闭紧尿道,终止尿流在前列腺尖部与尿道切除和尿道吻合时易损伤CambioAJ,EvansCP.Minimisingpostoperativeincontinencefollowingradicalprostatectomy:considerationsandevidence.EurUrol2006;50:903–13,discussion913.保护尿道支持结构保护肛提肌筋膜可以保护肛提肌和肛门括约肌及其神经分布剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部前,将前列腺向对侧挤压,向外推开肛提肌纤维术后1、2、6、9月的尿控率分别为44%,83%,96%,100%TakenakeA,etal.Anoveltechniqueforapproachingtheendopelvicfasciainretropubicradicalprostatectomy,basedonananatomicalstudyoffixedandfreshcadavers.BJUInt,2005,95(5):766.前列腺癌根治术后控尿机制重建的策略控尿尿道长度尿道支持结构远端尿道括约肌血管、神经支配术中采取相应措施减少尿失禁保护尿控保护尿道括约肌尿道外括约肌外侧横纹肌内侧平滑肌外层环形平滑肌内层纵形平滑肌横纹肌分型缓慢型:长时间维持括约肌张力,括约肌的远端横纹肌为缓慢型肌纤维,维持超过50%的静止阻力快速型:迅速增加括约肌张力,但易疲劳男性:快/慢为35%/65%女性:快/慢为13%/87%保护尿道括约肌以横纹肌为主的结构和功能整体协调控尿括约肌中的横纹肌在尿控中起主导作用平滑肌也起着重要作用平滑肌保持尿道张力保护尿道括约肌在离断前列腺背血管复合体后,使半覆盖于前列腺尖部的横纹肌从前列腺分离,从前列腺尖部分离出0.5~1.0cm尿道,最大可能地保留横纹肌肿瘤接近前列腺尖部容易损伤横纹肌,需修复、重建横纹肌背深静脉丛横纹括约肌NVB平滑肌直肠尿道前列腺癌根治术后控尿机制重建的策略控尿尿道长度尿道支持结构远端尿道括约肌血管、神经支配术中采取相应措施减少尿失禁保护尿控保护血管神经支配尿道括约肌的神经T11-L2——交感神经S2-S4——副交感神经神经血管束内括约肌外括约肌内侧的平滑肌阴部神经外括约肌中的横纹肌保护血管神经神经血管束(NVB)负责勃起功能、射精和控尿在膀胱颈部、前列腺近心端和精囊侧面呈鸟笼状神经血管束支配阴茎海绵体,前列腺,尿道括约肌Walshin:CampbellsUrology2007保护血管神经在前列腺尖部水平分布于前列腺和尿道的后外侧在3—5点、7—9点方向穿出尿生殖膈走行于前列腺筋膜、肛提肌筋膜和狄氏筋膜之间Walzetal.,WorldJUrol2007保护血管神经筋膜内:直接与前列腺包膜相连,完全性神经保留筋膜间:内含神经血管束,部分性神经保留筋膜外:神经血管束外,神经切除神经血管束肛提肌前列腺包膜不同手术入路对NVB的影响Eastham,NatClinPractUrol2007保护血管神经分离前列腺尖部和后侧部时注意对NVB的保护Walshin:CampbellsUrology2007保护血管神经在肛提肌与尿道括约肌连接处的5点与7点位进入尿道外括约肌切开肛提肌筋膜,紧贴前列腺筋膜锐性分离,保留NVB保护血管神经阴部神
本文标题:(1)3D时代对前列腺癌根治术一些问题的再认识
链接地址:https://www.777doc.com/doc-5687125 .html