学生健康状况调查表

姓名性别班级出生年月家长姓名家庭住址联系方式学生身体健康状况家长签名二0一四年三月五日五河中心学校注：1、请在相应内容“□”打“√”，2、此表相关信息作为在校学生健康档案，学校绝对保密，为了让孩子健康成长，需家长认真积极配合，如实填写。谢谢合作！五河中心学校学生身体健康状况调查表治疗过程现在状况如何有何病情是否经过医治良好□一般□较差□有无重大或特殊病情有□无□