鲍曼不动杆菌专家共识

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读浙江大学周华俞云松2012.04.22Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）标本种类总株数不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）脑脊液+无菌体液2410180（7.2）168（6.7、93.3）伤口脓液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加PUBMED近10年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后5年与前5年相比，增长近3倍国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度逐年增加特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活•不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型•鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源非生命体传染源患者定植•皮肤•咽喉•腋窝•腹股沟•会阴部•消化道感染患者•肺炎、支气管炎•血流感染•尿路感染•中枢神经系统感染•腹膜炎•皮肤和软组织感染健康护理工作者•经手传染医疗器械•呼吸机•听诊器•监护仪•静脉泵•支气管镜•血压表套袖等医院环境•床垫、床头框架•枕头•窗帘•洗涤槽•垃圾桶•电脑键盘等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植•正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植•鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951•制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识•将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平•旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识目的及意义共识主要内容（1）概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗•鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则•治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物•不动杆菌感染的抗菌药物选择•联合抗菌治疗共识主要内容（2）主要感染类型与诊治•肺炎•血流感染•颅内感染•腹腔感染•泌尿系感染•皮肤软组织感染•其他共识主要内容（3）鲍曼不动杆菌感染防控•加强抗菌药物临床管理•阻断鲍曼不动杆菌的传播途径•强化手卫生•实施接触隔离•加强环境清洁与消毒•必要时进行耐药菌筛查•严格遵守无菌操作和感染控制规范•MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一部分：共识目的和意义•MDR：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。•XDR：广泛耐药是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。•PDR：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株。XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感全耐药包括药物•当时所能得到的药物•当地能提供的药物•有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（1）•克隆播撒•感染鲍曼不动杆菌的危险因素•伴有其他细菌和/或真菌的感染流行病学：第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（2）•头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%•米诺环素次之为31.2%•亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上耐药状况第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（3）鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：•1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；•2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16SrRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；•3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。第三部分：感染病原学诊断•鲍曼不动杆菌是条件致病菌•感染或定植，临床很难区分•规范标本送检•菌株特性及目前鉴定现状•药敏的建议鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧……仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的……不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第四部分：感染治疗原则（1）•根据药敏试验结果鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物•联合用药特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药•通常需用较大剂量•疗程常需较长•肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整•混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称优点缺点碳青霉烯类•碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗•鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合剂•舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性•含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗•舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性•近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐渐增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替加环素药物名称优点缺点利福平•利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性•在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效•由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗多粘菌素E•多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强•多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想•临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关替加环素•替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性•替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致血清中的药物浓度较低•目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量药物名称给药剂量给药途径亚胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美罗培南500mgq8h—1gq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次给药1-3百万单位q8hIV吸入替加环素首次给药100mg,随后50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84第四部分：感染治疗药物（2）•舒巴坦及含舒巴坦的合剂•头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦•1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0gq6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。•碳青霉烯类抗生素可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。常用剂量：0.5-1gq8h或1gq6h•多粘菌素类为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物•替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。•氨基糖苷类抗生素••四环素类抗菌药物•利福平及其它第四部分：感染治疗药物选择（3）•非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物。•MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。•XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案。•两药联合用药方案有：•①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；•②以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；•③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药