抗菌药物合理应用

抗菌药物合理应用原则对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）;感染部位能达到有效浓度;兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学一、临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物β-内酰胺类（β-lactams）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:泰能-内酰胺类单环类:氨曲能氧头孢烯类青霉素类青霉素G半合成青霉素类–半合成耐酶青霉素–半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少–阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。–哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。–替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。–阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。–美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂注射用复合青霉素制剂复方制剂主要适应症剂量及用法奥格门汀（Augmentin）（阿莫西林1g，克拉维酸0.2g）产酶葡萄球菌产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.2g静注每日3次替门汀（Timentin，特美汀）（替卡西林3g，克拉维酸0.2g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染3.2g静注每日3-4次舒氨西林（氨苄西林0.5g，舒巴坦0.25g）产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次他唑西林（哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染4.5g静注每日3-4次头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差大多数β-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分次给药（头孢曲松为6～8小时）溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白IgE结合过敏性休克）（0.1%肾上腺素0.5～1.0ml肌注）存在交叉过敏氨基糖苷类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效重要氨基苷类抗生素评价及用法品种主要特点及评价用法庆大霉素（Gentamycin）耐药状况日趋严重，葡萄球菌的的耐药率65%左右，假单胞菌属，不动杆菌属50%以上耐药，沙门氏菌，志贺氏菌耐药率15%左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率30~50%肌注或静滴200~300mg一次/日卡那霉素（Kanamycin）对结核杆菌易产生耐药，对各种细菌耐药增多，有的达20~35%。肌注或静滴1.0~2.0g一次/日阿米卡里（Amikacin）抗菌作用较卡那霉素强2~4倍，对金葡（菌强5倍，对其它氨基甙类耐药菌部分有效。肌注或静滴0.4~0.8g一次/日妥布霉素（Tobramycin）与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌的效能比庆大霉素强肌注或静滴200~300mg一次/日奈替来星（Netilmicin）抗菌作用比庆大强，对金葡菌具有强大活性，对50%以上庆大耐药株有效，耳、肾毒性最低。肌注或静滴200~300mg一次/日氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等常用大环内酯类抗菌药物分类药物半衰期（b）特点用法红霉素（Brythromycin）1.4对G（+）菌，军团菌衣原体，支原体等有效0.25~0.5Tid罗红霉素（Rxithromycin）13对细菌作用比红霉素差0.15Q12或0.3Qd14员环克拉霉素（Clarithromycin）4.7对G（-）菌、军团菌、支原体等作用强0.25~0.5Q12b地红霉素（Dirithromycin）20-50对金葡菌作用差0.5Qb15员环阿齐霉素（Azthromycin）12-14与克拉霉素相似0.25Qd(第一天)Q12h16员环罗他霉素（Rokitamycin）2.0作用较红霉素差0.2Tid交沙霉素（Joaamycin）1.7作用稍好于红霉素0.2~0.3Qid喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。其它抗菌药物四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B抗真菌药物两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药主要药物学特点：口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91～95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少给药方法见光易分解避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐渐增至0.6～0.7mg/kg鞘内注射，开始0.05～0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次5—10mg，用蒸馏水，不能用生理盐水制霉菌素：毒性大，口服不吸收，主要用于肠道、阴道霉菌病咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药主要药代学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/227—37h给药方法一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400mg~600mg/天可持续给药8周）（知情）伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合率99%t1/215—20h，一般每天给药1—2次（200～400mg）5-氟胞嘧啶对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。①给药剂量100～150mg/kg，口服制剂②t1/23～6h，肾功能不全可延长t1/2③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。Voriconazole-沃尔康唑(威凡）适应症：1.侵袭性曲霉菌病2.氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念珠菌）3.由足放线菌属菌种（ScedosporiumSpp.）和镰刀菌属菌种（FusariumSpp.)引起的严重真菌感染。Cancidas（科赛斯）有效成分（Caspofunginacetate）是一半合成的多肽（Echinocandin），是一个无菌的冻干产品，为一静脉制剂，必须贮藏于2-8℃的冰箱。作用机制：抑制真菌细胞壁必须成分β（1，3）-D-Glucan的合成。Cancidas卡泊芬净（Caspofungin）：对曲霉属、念珠菌属包括白念珠菌（其中有氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶耐药株）、非白念珠菌（热带、光滑、近平滑、克柔、葡萄牙、解脂念珠菌）等均有良好抗菌作用；但对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、皮肤癣菌、接合菌亚纲等真菌无效。静脉、T½9—11h，肝内代谢，不易透过血脑屏障。成人：d170mg以后每日50mg静滴。中度肝功能减退者首剂不变，维持减半。适应症：其他抗真菌药物（如两性霉素B及酯质体，伊伊曲康唑等）难以控制的或不能耐受的曲菌感染。三.常见细菌的耐药及抗菌药物选择（一）耐青霉素肺炎球菌1.NCCLs诊断标准青霉素MIC测定(试管稀释法、E-test)susceptibleintermediateResistant0.06mg/L0.12-1mg/L2mg/L苯唑西林纸片法抑菌圈直径20mm为敏感；抑菌圈直径19mm中间或耐药，不能区分。3.耐药机理肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于-内酰胺酶的产生造成，而主要由于PBPs的改变。正常肺炎球菌有6种PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是细菌生存所必须的，其耐药菌株的PBP2x增多及染色体基因变异。耐青霉素肺炎球菌5.治疗肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染部位对青霉素敏感对青霉素药敏为中介的对青霉素耐药肺部感染青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*中耳炎或副鼻窦炎青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*脑膜炎大剂量青霉素头孢噻肟或头孢曲松大多数菌株头孢噻肟或头孢曲松***小部分菌株需用头孢噻肟+万古，或万古+克林或万古+利福平；**小部分菌株需用头孢噻肟+万古或头孢曲松+万古或万古+利福平。新的氟喹诺酮类药物（如莫西沙星）(二）耐