《儿童支气管哮喘诊断和防治指南(2016)》解读济源

2016儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读上海交通大学附属第一人民医院洪建国目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点012016版更新亮点——6岁儿童诊断线索1多于每月1次的频繁发作性喘息；2活动诱发的咳嗽或喘息；3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4喘息症状持续至3岁以后；5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性。6岁儿童哮喘的诊断线索：2016版更新亮点中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗建议停药并作进一步诊断评估中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.否是是否有明显疗效？2016版更新亮点2016版更新亮点——试验性治疗2008版指南，儿童哮喘的长期治疗方案中，第二级启动治疗方案为低剂量ICS和LTRA中任选一种。2016版指南1，突出了ICS在儿童哮喘的长期治疗方案中的优选地位2016版更新亮点——ICS地位提升2016版更新亮点1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008.46(10)：745-753.目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点01支气管哮喘的定义1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.GINA2015定义哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征2。支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病1。本指南和GINA2015版中均定义支气管哮喘为慢性气道炎症疾病。儿童哮喘的临床特点临床特点症状•喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。•典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：①诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；②反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；③时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；④季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；⑤可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。病史和家族史湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.儿童哮喘的临床特点临床特点肺功能•哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。•如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。体征•哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。•重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.6岁儿童喘息的表型分类按症状分按病程分两种表型分类1.发作性喘息2.多诱因性喘息1.早期一过性喘息2.早期起病的持续性喘息（3岁前起病）3.迟发性喘息/哮喘在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义有限。表型分类中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.学龄前儿童喘息表型分类，有54.1%在1年内发生变化一项病例对照研究，研究目的：确定喘息表型随着时间的推移是否稳定。纳入132例2-6岁接受ICS治疗的哮喘儿童，在研究开始时，基于父母回顾性报告结果对患儿进行分类，分为发作性病毒性喘息（EVW）或多因性喘息（MTW）表型，之后每3个月一次，共随访1年。每次随访，均采用标准化问卷确定患儿喘息仅为感冒期间的喘息，或者在感冒间期也存在喘息。在研究结束时评估喘息表型的稳定性。结果显示，54.1%患儿的表型在1年内发生变化。SchultzA,etal.ActaPaediatr.2010;99(1):56-60患儿人数患儿人数68.4%变化MTW中46.5%变化1年后喘息表型分布总体54.1%变化（发作性病毒性喘息）（多因性喘息）表型分类EVW12人无喘息13人MTW13人EVW22人无喘息11人MTW38人当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗推荐意见2•在复发性（严重）喘息和/或哮喘和/或家族史的学龄前儿童中，建议低剂量ICS作为首选一线治疗。•LTRA作为二线治疗。荷兰儿科呼吸学会2012英国哮喘管理指南BTS／SIGN20141•喘息表型通常来自于回顾性分析，当患儿首次出现喘息时，采用表型分类不能很好区分患者。而且患儿症状表现形式会随其长大也变化。表型分类1.SIGN141Britishguidelineonthemanagementofasthma.2.BoluytN,etal.Pediatrics.2012;130(3):e658-68DucharmeFM,etal.CanRespirJ2015;22(3):135-1435岁及以下儿童哮喘气流阻塞的记录由临床医生或训练有素的医护人员记录的喘息或气流阻塞的其他体征气流阻塞可逆性的记录由临床医生或训练有素的医护人员记录的SABA±口服激素后气流阻塞体征的改善无其他诊断临床证据低龄儿童哮喘的诊断和管理：2015加拿大共识儿童哮喘的诊断标准符合1-4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘。诊断标准序号主要内容1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。2发作时，双肺可闻及散在性或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性或抗炎治疗后通气功能改善；（2）支气管激发试验阳性；（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.6岁儿童可以诊断为哮喘，提示早期干预儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。早期干预6岁儿童的诊断线索，以下临床特点高度提示哮喘的诊断序号主要内容1多于每月1次的频繁发作性喘息2活动诱发的咳嗽或喘息3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4喘息症状持续至3岁以后5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化SaglaniS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(9):858-64一项病例对照研究，研究目的：比较学龄前儿童喘息患者和对照组支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。纳入40例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查。结果显示：CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6μmvs3.8μm，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P0.05）。确认喘息组基底膜厚度较对照组显著增厚确认喘息组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强在学龄前确诊哮喘儿童中，已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化，提示在此阶段进行治疗干预，可改变进展为哮喘的自然史*CW：患儿父母报告喘息且经视频问卷证实为喘息；RW：患儿父母报告喘息但未经视频问卷证实为喘息。早期干预年龄的增长会使哮喘治疗失败风险增加，提示应尽早干预一项回顾性队列研究，研究目的：评估年龄增长对哮喘治疗失败的风险。纳入1200例中重度哮喘患者，分析年龄因素对治疗失败的影响，结果显示：治疗失败率和年龄增加有关，每增加1岁（OR1.02，95%CI1.01–1.04）；每增加5岁（OR1.13，95%CI1.04–1.22）；每增加10岁（OR1.27，95%CI1.09–1.49）p=0.003。即失败的几率随着年龄逐步增加。年龄每增加1岁，几率增加2%；年龄每增加5岁，几率增加13%；年龄每增加10岁，几率增加27%。DunnRM,etal.AmJRespirCritCareMed.2015.192(5):P551-558.每增加1岁每增加5岁每增加10岁2%13%27%5%15%25%10%20%30%治疗失败风险增加比例：%早期干预OR（95%CI）严重哮喘37.1（4.6-301）哮喘9.1（1.1-76.4）喘息性支气管炎3.5（0.4-35.2）轻度喘息性支气管炎2.1（0.1-35.8）男性2.4（0.9-6.3）曾经吸烟者1.0（0.5-2.3）目前吸烟者1.1（0.5-2.4）童年花粉病1.0（0.3-3.8）与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到成年期发展为慢阻肺的风险升高相比7岁时无喘息症状的患儿：•严重哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近32倍•哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近10倍一项纵向、前瞻性研究，研究目的：评估儿童哮喘与成年慢阻肺之间的关联。纳入484名6-7岁哮喘儿童，每7年进行一次临床评估，直至50岁。共346名儿童完成研究，其中197人同时完成呼吸问卷和肺功能检测。50岁时，将其分为不同亚组：非哮喘、哮喘缓解、当前哮喘和慢阻肺。结果显示：哮喘儿童在成年期发展为慢阻肺的风险显著升高。TaiA,etal.Thorax.2014;69(9):805-10成年COPD患者儿童时期的预测因子早期干预对于儿童哮喘的高危人群，可尽早开始试验性治疗早期干预如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗建议停药并作进一步诊断评估中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.否是是否有明显疗效？咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断CVA的诊断序号内容1咳嗽持续4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3抗哮喘药物诊断性治疗有效4排除其他原因引起的慢性咳嗽5支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性诊断依据：第1-4项为诊断基本条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.哮喘诊断和病情监测评估的相关检查相关检查相关检查临床意义肺通气功能检测哮喘患儿常出现FEV1和FEV1/FVC等参数的降低。过敏状态检测协助哮喘诊断。但过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。气道炎症指标检测1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：计数增高与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。2.FENO检测：是非特异性的哮喘诊断指标。胸部影像学检查在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像检查。支气管镜检查怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病，应考虑予支气管镜检以明确诊断。支气管哮喘临床评估主要基于临床症状进行哮喘控