外科体液代谢失衡病人护理

第二章外科体液代谢失衡病人的护理第一节体液的正常代谢体液是人体组成的主要部分，具有一定的容量、一定的分布和一定浓度。保持体液的动态平衡，是保证人体内环境稳定的最基本条件。体液平衡包括:(抄板书啦！)细胞内外体液之间的渗透压平衡每日体液的出入量平衡（含内生、无形）体液中电解质分布的平衡酸与碱的平衡等四大平衡彼此之间相互影响体液：机体含有大量的水分，这些水和溶解在水里的各种物质总称为体液，约占体重的60%(女性55%)。水+电解质体液可分为两大部分：1.细胞内液2.细胞外液★细胞内液：存在于细胞内的称为细胞内液，约占体重的40％(女性35%)细胞外液：存在于细胞外的成为细胞外液，约占体重的20％细胞外液又可分为组织间液和血管内液组织间液约占体重的15％血管内液为血浆，占5％二、体液平衡及调节（一、）水的平衡人体每日水的出入量保持动态平衡（“进多少出多少”）肾脏是调节人体水份最主要的器官不显性失水：呼吸、皮肤蒸发（只要人活着，都无时无刻不在进行）约300+500=800ml关注书本表格（P6）二、电解质的平衡水和电解质是体液的主要成分细胞内、外电解质分布差异很大：细胞内主要阳离子为K+、Mg2+细胞内主要阴离子为HPO42-、蛋白质细胞外的主要阳离子为Na+细胞外的主要阴离子为Cl-、HCO3-钠的平衡进：食盐出：尿液、汗液正常值：135-145mmol/L正常成人每日需氯化钠：4-5g代谢规律：多吃多排，少吃少排，不吃不排作用：维持细胞外液的渗透压及神经、肌肉兴奋性回忆一下高一化学的渗透压渗透压：指溶液具有的吸引水分子透过半透膜单位面积半透膜的力量。决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。而在人体内也广泛存在着这种渗透现象及渗透压。什么是渗透现象？两种不同浓度的溶液隔以半透膜（允许溶剂分子通过，不允许溶质分子通过的膜），水分子或其它溶剂分子从低浓度的溶液通过半透膜进入高浓度溶液中的现象。细胞外液中Na+的颗粒数（摩尔浓度平均为142mmol/L）占外液阳离子数的90%以上，相应地必有90%以上的阴离子（Cl-、HCO3-等）围绕着Na+而存在，两方面一起形成的渗透压已达280mmol/L以上，所以Na+就决定了细胞外液渗透压。其中由低分子晶体物质产生的渗透压叫做晶体渗透压；由高分子胶体物质产生的渗透压叫做胶体渗透压。细胞内外的液体流通细胞膜是体内的一种半透膜，它将细胞内和细胞外液隔开，并只让水分子自由透过膜内外，而K+、Na+则不易自由通过。因此，水在细胞内外的流通，就要受到盐所产生的晶体渗透压的影响。晶体渗透压对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要作用。细胞内、外液渗透压基本相等正常渗透压为280～310mmol/L（抄）低于280mmol/L为低渗高于310mmol/L为高渗钾的平衡进：食物（？哪些是高钾食物）出：尿液每日需要：3-4g（？相当于10%的氯化钾多少支？）作用：维持细胞的正常代谢，渗透压，酸碱平衡维持神经、肌肉的应激性及心肌收缩功能代谢规律：多吃多排，少吃少排，不吃也排（绝食的人缺啥？）“低钾危险，高钾致命”神经--肌肉兴奋性的维持神经--肌肉兴奋性的相关因素:[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]酸碱平衡正常PH值：7.35-7.45调节系统有：1.血液的缓冲系统：HCO3-/H2CO3，反应最快2.肺的呼吸作用：对挥发性酸有作用3.肾的调节：最重要4.细胞本身内外离子转移认识水电平衡调节（复习高一）水、电解质及渗透压的平衡调节：通过神经-内分泌系统的调节①抗利尿激素（ADH）调节②醛固酮（ADS）调节抗利尿激素晶体渗透压升高--晶体渗透压感受器--神经垂体释放ADH增多--促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收--尿量减少；反之晶体渗透压下降--尿量增多；血容量严重下降时，通过神经反射作用或血管紧张素Ⅱ的直接刺激作用--引起抗利尿激素分泌增加。醛固酮血容量下降及细胞外液缺钠--通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用--ADS分泌增多--肾保钠保水排钾作用加强--维护体液容量和血钠的平衡；反之排钠排尿增加。思考题：体液中主要的电解质有哪些？第二节水、钠代谢失衡病人的护理临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。记忆血清钠离子的正常范围：135-150mmol/L（or135-145mmol/L？）护理评估一、评估脱水性质（一）高渗性脱水（名词解释）失水多于失钠，血清钠150mmol/L；细胞外液渗透压增高；绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。病因1．摄入水量不足长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）。2．水分丧失过多：①大量出汗；②超常失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）。病理生理特点①细胞内缺水②口渴③ADH与ADS协同作用：高渗使ADH释放增加血容量下降使ADS分泌增多临床表现1．基本表现主要包括四个方面。（1）一般表现（轻度）口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。（2）组织缺水体征（中度）：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。（3）循环体征：当失水量达体重的5％以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现，严重时可发生低血容量性休克。（4）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热（又称脱水热）。(3)+(4)为重度高渗性脱水的表现二、高渗性缺水评估脱水程度(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量为体重的2％～4％。(2)中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组织脱水征；失水量为体重的4％～6％。(3)重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和循环系统功能异常；失水量超过体重的6％。组织缺水循环+脑精神实验室检查①尿比重高；②血清[Na+]150mmol/L；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。（二）低渗性脱水失钠多于失水，血清钠135mmol／L，细胞外液渗透压降低；绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；又称继发性脱水或慢性脱水。病因任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水；由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）。病理特点①口渴中枢抑制；②细胞水肿加剧循环功能障碍；③ADH与ADS的拮抗与协同：ADH与ADS分别主要接受晶体渗透压、血容量调节；低渗性脱水早期低渗抑制ADH分泌，尿量增多；脱水致血容量减少，ADS分泌增多，保钠保水排钾，尿量减少；因此早期二者不协调，以前者为主，病人尿量不减或有所增多；后期：随着脱水程度加重，血容量降低引起的ADS作用为主；血容量严重下降时，也会刺激抗利尿激素释放增加；ADH与ADS出现协同效应，此时尿量减少，尿比重低。④低渗性脱水的病人如果摄进大量低渗液体或水：只要心肾功能健全，仍呈脱水；反之，水中毒。附：水中毒本质：人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症。病理影响：细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿。临床表现低渗性脱水的临床特点：①无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；②尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；③组织脱水征明显；④较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。①尿液检查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl-常明显减少，甚至几乎不含Na+、Cl-；②血清[Na+]135mmol/L，血清[Na+]浓度愈低、发展速度愈快，则病情愈重；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高。（三）等渗性脱水水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。在外科临床上为最常见的类型。病因绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗。①消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；②第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等。病理特点主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；细胞内外体液无明显转移。动态转化如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。临床表现口渴、尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一步发展，即可出现休克；如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡；实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等。三、低渗性缺水评估缺钠程度临床按血钠多少分为三度。(1)轻度：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在130-135mmol/L，每千克体重缺氯化钠0.5g。(2)中度：除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象(脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等)；尿少，尿比重低；血钠在120-130mmol／L，每千克体重缺氯化钠0.5～0.75g。(3)重度：除上述表现加重外，可出现神经系统症状(昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等)；常伴有明显休克。血钠在120mmol／L以下，每千克体重缺氯化钠0.75～1.25g。治疗要点与反应1.高渗性缺水：轻度饮水即可；不能饮水者或中度以上者首先静脉输注5%GS再及时补充NS2.低渗性缺水：轻度饮用盐饮料，不能饮水者静脉输入等渗盐水；重度者可先补少量高渗盐水（3-5%NaCl）,宜慢，加强观察3.等渗性缺水：轻度饮用盐饮料，不能者静脉补等渗盐水或平衡盐溶液，先盐后糖，二者交替护理诊断/问题1.体液不足：与体液丢失多、摄入少有关2.焦虑（心理状态必写）3.潜在并发症：失液性休克等（必写）护理目标脱水情况得到纠正，体液维持平衡。护理措施一、控制病因：按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。二、实施液体疗法：原则：“缺多少、补多少”（一）补液总量（“补多少”）1.生理需要量2000-2500ml，氯化钠4-5g，氯化钾3-4g，葡萄糖100-150g以上2.已丧失量（累积失衡量）3.继续损失量（额外损失量）补液总量的计算第1日补液总量=生理需要量+1/2已经丧失量第2日补液总量=生理需要量+1/2已经丧失量（酌情减免）+前1日继续损失量第3日补液总量=生理需要量+前1日的继续损失量首日补液是治疗的关键（二）液体种类（“补什么”）1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；2.已丧失量：按脱水性质配置：高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给；等渗：等渗盐、糖各半（1：1）；低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液500ml（6：1）。3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。常用液体包括晶体溶液和胶体溶液晶体溶液：见下页胶体溶液：全血、血浆、人体清蛋白及中、低分子右旋糖酐晶体溶液：1.葡萄糖溶液常用的是5%葡萄糖溶液及10%葡萄糖溶液，可供给水分和热能。2.等渗电解质溶液供给水分、电解质，常用的有0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠、复方氯化钠等溶液。3.碱性溶液可纠正酸中毒，调节酸碱平衡，常用5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液等。4.高渗溶液用于利尿脱水，常用20%甘露醇、25%山梨醇、25%～50%葡萄糖等溶液。要求背诵补液原则1.先盐后糖：高渗性脱水除外2.先晶后胶：先输入晶体液改善血液浓缩与微循环3.先快后慢：迅速改善缺水缺钠状态后，应减慢滴速，防心肺负担加剧4.液种交替：避免长时间输注单一液种造成新的失衡5.尿畅补钾：一般要求达到40ml/L以上方可