外各-普外科笔记

胆囊结肠瘘，急性期不做手术，半年后再切胆囊并发症：胰瘘，胆囊瘘……上消化道出血大于5ml隐血阳性；大于10ml黑便胃酸溶血，细菌作用下产生硫化铁剧烈呕吐，饮酒：鉴别贲门黏膜撕裂症上血刺激胃肠道，腹痛；下血不会憩室炎dsa看动脉治疗：开放静脉：两路，深静脉休克：正常人体5L血，失800~1200血（20%）休克指数1，脉率/收缩压尿量：小于17~20每小时（400~500每天）三腔二囊管Sengstaken-Blakemoretube。a'h国胆汁有金葡菌肝癌：黄曲霉素b1，华支睾吸虫结节型要和肝炎，肝硬化结节鉴别怀疑占位疾病就做cta胆管细胞癌（腺癌）比肝细胞癌预后差巴塞罗那分期肠梗阻痛吐胀闭肠镜术前准备：泻药（肠梗阻不能用）胃癌上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）=胃癌的癌前病变(Precancerouslesions)：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。不典型增生，肠化生等。早期：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移=Tis、T1ＩＡ期可行EMR/ESD(内镜下黏膜切除/内镜下黏膜下层剥离术),适应证为大体型、分化型、2ｃｍ以下、无溃疡者。不适应ＥＭＲ切除者可行缩小Ａ手术。即不论癌灶部位,行Ｄ1+Ｎ7或下部胃癌行Ｄ1+Ｎ7、8ａ、9清除术。ＩＢ期肿瘤为Ｔ1Ｎ1直径在2ｃｍ以下行缩小Ｂ手术,即Ｄ1+Ｎ7、8ａ、9清除术;肿瘤直径在2ｃｍ以上,则行标准根治术癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）=T234需全身治疗标准根治术适应证为Ｔ2～3、Ｎ0～2,为ＩＢ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病例。行标准根治术,即切除胃2/3以上、Ｄ2清除术,已取得共识,且已广泛施行,获得良好或较好疗效。扩大根治术对Ｔ4、Ｎ0～2,为Ⅲ期和部分Ⅳ期(过去的ⅣＡ期)病例,宜行联合脏器切除、Ｄ2或Ｄ2以上清除术。术后并发症：1．术后胃出血：术后24h内2．胃肠吻合破裂或瘘anastomoticfistula:术后第5~7天，高热、寒战、腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、引流液颜色浑浊3．术后梗阻4．倾倒综合征与低血糖综合征：多见毕2术式（早期）倾倒综合征：在进食30min内发生，患者觉剑突下不适，心悸、乏力、腹泻等，平卧几分钟后缓介。低血糖：发生在进食后2-4h，故亦称晚期倾倒综合征，表现为心慌、无力、眩晕等，也可导致虚脱。5.胃瘫：胃部分切除术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏，发生功能性排空障碍。门脉高压门静脉组成：肠系膜上、下静脉、脾静脉流量影响小，阻力（血管内径）影响大！肝静脉压力梯度（HVPG）：经颈静脉插管测定肝静脉锲入压WHVP与游离压FHVP，两者之差即为HVPG，反映门V压力的大小。正常HVPG5mmHg，若HVPG10mmHg则为门静脉高压。因为其测量的是肝窦压，HVPG会因窦型窦后型门脉高压而升高，如肝硬化，而在肝前、窦前型、肝后是正常的HVPG10mmHg曲张，12破裂出血四大交通支/collaterals：胃食管，脐，腹膜后，直肠rectal/hemorrhoidal肝癌1.Metastasistoliverisfarmorecommonthanprimarylivertumours2.Metastasisofunknownprimarymaybetheinitialpresentationofsomecancers3.Differentialdiagnosisofasolitarymassina中年妇女onOCP避孕药isFNHorHCA腺瘤;centralscar中央性星型瘢痕byradiologyorbiopsy：FNH4.DifferentialdiagnosisofasolitarymassinanadultmaleofanyageisHCCormetastasis,untilprovenotherwise5.Incirrhoticlivers,HCCismorecommonthanmetastasisListthevariouscommonbenignandmalignanttumorsoftheliver.Demonstrateanapproachtosolitarylivermasses.Identifythemacroscopicandmicroscopicfeaturesofmostcommonbenignandmalignanthepaticneoplasms:hepaticadenoma：Well-demarcated,yellow,orbilestainedwellcircumscribednodule。Normalappearinghepatocytesarrangedincords1-3cellsthick。需手术切除/动脉结扎。heptocellularcarcinoma：AFP（+），vascularinvasionOutlinesthepathogenesis,clinicalfeatures,diagnosisandtreatmentofhepaticabscess.疝inferiorepigastricartery咳嗽时指尖有膨胀性冲击感鉴别：透光试验阳性：鞘膜积液hydroceleoftunicavaginalis肠梗阻非手术治疗6个月以内婴幼儿手术禁忌症患者（年老合并心肺疾患）手术治疗（单纯）疝囊高位结扎加强前壁：Ferguson适用于儿童和年青人的小型斜疝加强后壁：Bassini成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者Halsted腹壁肌肉重度薄弱的老年人大斜疝；Mcvay腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝无张力修补tension-freereparation：mesh&plugLichtensteinrepair（mesh）腹腔镜疝修补：腹腔内或腹膜外Richter疝：仅部分肠壁突出Littre疝：小肠憩室股疝femoral：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。Mcvay胆道疾病•胆囊息肉的手术指征•胆囊癌、胆管癌的临床诊断乳化脂肪、抑制细菌、刺激肠蠕动、中和胃酸。Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致反复发作的胆管炎，梗阻性黄疸。胆石症的一种并发症。winslow孔，网膜囊的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可通过1—2横指。首选超声！腹部平片KUBfilm口服法胆囊造影Oralcholecystography静脉法胆囊造影Veinalcholangiography经皮肝穿刺胆管造影PTC：碘剂经皮经肝胆管引流（PTCD）术前减黄内镜逆行胰胆管造影ERCP：乳头部病变、定性诊断、造影、取石头CT、MRI或磁共振胰胆管造影MRCP术中或术后胆管造影Intra-orpostoprativecholangiographyEndoscopicExaminations：T管窦道取石术B超检查最为常用，是筛检的重要方法（对远端结石不敏感，有肠子挡住）需要对胆道整体成像选择MRCP对于局部组织病变选择CT显示梗阻远端选择ERCP显示梗阻近段选择PTC有通路选择T管造影或胆道镜胆囊结石：(4F:Forty,Female,Fatty,Fertility)首选胆囊切除：有症状、并发症（钙化、息肉、萎缩。。）、炎症、合并症、恶变、无功能腹腔镜胆囊切除术（LC）laparoscopiccholecystectomy：慢性、无并发症胆囊炎；胆石症；胆囊息肉胆管探查指征：•术前术中发现胆管结石或其他病变肿瘤或蛔虫•有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现•胆管扩张1.0cm•1.有梗阻性黄疸病史•2.术中触及结石、肿瘤或蛔虫•3.胆管造影示结石•4.胆总管扩张（1.5cm）、增厚•5.术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒肝外胆管结石+胆管炎ClinicaltriadofCharcot：腹痛，寒战高热，黄疸：间歇性、波动性CBD切开取石+T管引流术；胆肠吻合术；ercp：EST内镜下括约肌切开术；EPBD乳头球囊扩张术（保留oddi功能）；ESBD（乳头球囊小切开）AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC：立即解除梗阻并引流：ENBD内镜下鼻胆管引流,PTCD(适合高位梗阻)Reynolds五联症：Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现急性胆囊炎Cholecystitis：疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛寒战高热（黄疸）体征：腹膜刺激征、Murphysign(+)、肿大的胆囊Operativetreatment•时机：–发病48-72小时内–非手术治疗无效且病情恶化–有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎•手术方法：胆囊切除、胆囊造口–手术指征：局部、全身情况、术者技术Biliaryascariasis：症状体征不符，剑突下钻顶样疼痛胆囊癌Nevin分期I期：粘膜内原位癌：单纯胆囊切除术II期：侵犯粘膜和肌层III期：侵犯胆囊壁全层IV期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V期：侵犯肝和（或）转移至其他脏器肝门胆管癌Klatskintumour:cholangiocarcinomaarisingattheconfluenceofrightandlefthepaticducts(hilum)无痛黄疸胆管癌：lab：总胆、直胆高，ALP高（存在胆汁内），alt正常，ca19-9.PTC、ERCP、MRCP上段胆管癌分类：1、2切肝外胆管，2、3、4还要切肝AcuteSuppurativePeritonitis分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏吸收功能—积液、血液、空气防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复功能—纤维蛋白渗出,防止感染扩散并修复受损组织winslow孔，网膜囊(小腹腔)的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可通过1—2横指。最常见：继发性腹痛，恶心、呕吐，发热，休克，全身反应，急性病容屈曲体位、发热脉搏增快、感染中毒表现✓望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失✓触：压痛和反跳痛、腹肌紧张✓叩：鼓音：胃肠胀气、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音✓听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。✓直肠指检：直肠前窝饱满及触痛腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）：✓草绿色透明---结核✓黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔✓血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎✓脓性略臭---急性阑尾炎✓脓性恶臭---绞窄性肠梗阻✓不凝血---腹腔实质脏器破裂出血腹腔脓肿：脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿✓膈下脓肿subphrenicabscess：全身中毒，呃逆✓盆腔脓肿pelvicabscess：里急后重、尿频肠间脓肿interloopabscess阑尾炎McBurneypoint：anteriorsuperioriliacspine，Outerone-third结肠带taeniacolimigratorypain（上腹部-脐周-右下腹）A：反跳痛BlumbergsignB：结肠充气试验Rovsing'ssignC：腰大肌试验Psoassign：说明阑尾在腰大肌前方D：闭孔内肌试验ObturatorsignAdigitalrectalexamination--needstobeperformedinallpatientswithacuteabdominalpainApelvicexamination--necessaryforallwomen：Whenevaluatingpainlocatedbelowtheumbilicus体格检查：直肠指检很重要。腹