容量评估与液体管理

云南省第一人民医院重症医学科任靖宇容量评估与液体管理硕士论文容量问题临床现状重症患者往往存在容量丌足或容量过负荷，且容量耐受区间变窄，越来越多的研究证实容量失衡会影响患者的预后。补液？利尿？升压药？临床上经常遇到这样的休克患者，经过积极液体复苏后循环维持，但患者出现肺水肿或呼吸衰竭，严重时导致多器官功能衰竭。医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避免肺水肿，力求在两者之间寻找平衡。硕士论文危重病人容量问题容量缺乏常常存在低血容量的纠正是第一位的绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失毛细血管渗漏综合征CLS*（见于脓毒症*、创伤、胰腺炎、烧伤等。机制为炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出。）相对性低血容量血管扩张见于分布性休克（包括感染性－脓毒症、过敏性*、神经源性*等）。基本机制：血管活性物质释放，血管收缩舒张功能异常，容量血管扩张，循环血量相对不足。硕士论文4危重病人为何需要补液治疗？何时开始补液治疗？液体种类的选择？补液时的监测方法？何时停止补液治疗？硕士论文容量的重要性液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题硕士论文6及时补液治疗的重要性1999年Blow等学者对严重创伤导致隐匼性低灌注(或隐匼性休克)病人的临床研究中发现：6h内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅16%的病人发生MODS。6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到50%,病死率显著增加到43%。硕士论文9/25/2018CardiacOutput/StrokeVolumeLVEDVAB为什么需要扩容？硕士论文9/25/2018容量复苏：利与弊近50%的危重病人液体复苏可能有害低血容量肺水肿BellamyMC.Wet，dryorsomenthingelse.BrJAnaesth，2006，97（6）：755硕士论文休克患者液体复苏易发肺水肿的机制血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因。休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多与炎症有关。缺氧和酸中毒也是导致休克微血管壁通透性增高的原因。休克时心血管功能受抑制，可能存在心脏收缩功能和舒张功能异常。休克早期液体复苏可使心脏前负荷加重，心室舒张末期容积增加、压力增高，心房压及毛细血管流体静水压也相应随之升高，导致肺水肿加重[1]。血浆胶体渗透压降低也参与休克患者肺水肿的发生。1.ArthurCG,ArthurWL.EffectofelevatedleftatrialpressureanddecreasedplasmaproteinconcentrationontheDevelopmentofpulmonaryedema.CircaRes,1959,7(4):649-657.硕士论文临床上如何判断容量问题？病史体征常规实验室检查充盈压CVPPAWP缺乏特异性和敏感性？硕士论文临床如何判读容量不足？容量状态评价静态指标动态指标脱水表现•皮肤充盈下降•口渴•口干•高血球压积...•低容量循环表现•心动过速•低血压•高乳酸肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与Cr不成比例)持续性代酸...心脏容积负荷指标RVEDVICEDVIITBVIGEDVI...•体位性低血压•动脉血压或每搏输出量的呼吸波动（SVV、SPV、PPV)•下肢被动抬高（PLR）•容量负荷试验（VE）硕士论文CardiacOutput/StrokeVolumeLVEDV动态指标：why前负荷有反应前负荷无反应硕士论文CardiacOutput/StrokeVolumeLVEDV动态指标：whySVVSVV呼吸导致的前负荷变异硕士论文CardiacOutput/StrokeVolumeLVEDV动态指标：whySVVSVV前负荷无反应前负荷有反应硕士论文功能性血流动力学指标及其使用指标每搏量变异度（SVV）收缩压变异（SPV）脉压变异（PPV）腔静脉直径变异度......使用条件无自主呼吸潮气量7ml/kg无心律失常硕士论文用什么液体扩容？胶体晶体VS●生理盐水●林格氏液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白硕士论文为什么不用5%GS5%GS是等渗液，却不是等张液（0张）。等渗：物理化学概念，两种液体用理想半透膜隔开时，只允许溶剂通过，而溶质不能自由通过。等张：生物学概念，指渗透压与红细胞膜张力相等的溶液。如果分子不通透过红细胞膜，则等渗液＝等张液。NaCl不能自由透过细胞膜，所以0.9%NaCl既是等渗溶液，也是等张溶液。由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。硕士论文血制品不可单纯用于液体复苏扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制●用于抢救时的输血指征：Hb小于70g/L。●血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子,单纯扩容，严禁使用血浆制品。——“卫生部输血指南”硕士论文用什么液体扩容？VanderHeijdenMetal.Crystalloidorcolloidfluidloadingandpulmonarypermeability,edema,andinjuryinsepticandnosepticcriticallyillpatientswithhypovolumia.CriticCareMed,2009,37:1275硕士论文20晶体VS胶体目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。临床荟萃分析显示：尽管晶体液复苏所需的液体量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿的发生率、住院时间和28天病死率均无影响。杨毅,邱海波.液体复苏与肺水肿———休克治疗的困惑[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2010,4(4):304-306.硕士论文液体复苏的速度？MichardF，FeboulJL.PredictingfluidresponsivenessinICUPatients.ACriticalanalysisoftheevidence.Chest,2002;121:2000硕士论文扩容的速度？最初（Weil,1979）600-1000ml/hrSSC指南晶体液500-1000ml/30min胶体液300-500ml/30min其他研究（Teboul等）500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873硕士论文Avoidfluidoverload改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿容量需要监测！硕士论文监测方法一般临床监测（四大生命征、意识、尿量、肢温）组织灌注的监测(Lac/BE)实验室监测(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、电解质、凝血)CVP、SvO2/ScvO2的监测有创血流动力学监测：有创血压PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV)PAC(CO/CVP/SVR/PAWP)PICCO重点在容量监测：结果都是容量指标PAC重点在压力监测：结果都是压力指标硕士论文PICCOPACCOCI=CVP=SV每搏输出量=SVR系统血管阻力=LCW左心做功量=LVSW左室每搏功=GEF全心射血分数PAWP肺动脉楔压SVV每搏量变异PVR肺循环阻力PPV脉搏压力变异性RCW右室做功量dPmax左心室收缩力指数RVSW右室每搏功EVLW血管外肺水PAPS肺动脉收缩压ITBV胸腔内血容量PAPD肺动脉舒张压GEDV全心舒张末期容积PAPM平均肺动脉压CFI心功能指数PVPI肺血管通透性指数硕士论文一般临床监测T、BP（MAP）、HR、R意识状态：淡漠或烦躁肢体温度和色泽：肢端湿冷，严重时可见皮肤花斑样改变。尿量：0.5ml/(kg.h)硕士论文重视平均动脉压收缩压（SBp）：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压（DBp）：维持冠状动脉灌注压平均动脉压（MAP）：是心动周期的平均血压；与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一MAP=DBp+1/3脉压=（2DBp+SBp）×1/3硕士论文有创血流动力学监测有创血压CVPCOSVR体循环阻力PAP肺动脉压PAWP肺动脉嵌压GEDV全心舒张末期容积ITBV胸腔内血容量硕士论文血流动力学监测SVV每搏量变异度、PPV脉搏压变异度PICCO数据：正常≤10%SVV或PPV≥10%提示容量反应性好，继续扩容能够增加心输出量和血压。受自主呼吸和心律失常的影响。硕士论文组织灌注的监测全身灌注指标（Lac、BE）动脉血乳酸Lac；≤2mmol/L。动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较其它休克征象先出现。乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后相关。碱缺失BE：反映全身组织灌注和酸中毒情况。≤－6mmol/L，ARDS、MOF明显增加。≤－15mmol/L，有生命危险。硕士论文氧输送与氧代谢的监测氧输送DO2：取决于CO与血红蛋白量。氧消耗VO2脉搏氧饱和度混合静脉血氧饱和度SvO2：反映DO2与VO2的平衡，当DO2不能满足组织氧需要时下降，是组织摄取氧的一个良好指标。正常值70%（65－75%）。如果SvO2较低（低于60%），则表示氧供应不足或氧需求增加。中心静脉血氧饱和度ScvO2：正常值约75%。硕士论文扩容的监测指标？如果能测CO/CI/SVPACPiCCOVigileo....如果不能测CO/CI/SVSAP/DAP/MAPCVP2-5原则....332mmHg5mmHgCVP“2-5”原则：右室顺应性曲线CVP(mmHg）右室舒张末容积前负荷有反应前负荷无反应WeilMH,HenningRJ.Newconceptsinthediagnosisandfulidtreatmentofcirculatoryshock.AnestaAnalg,1979;58:124硕士论文容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液5CVP2–5原则硕士论文PLRSUPINEPLRSEMIREC45°45°45°45°2minJabotJ,TeboulJLetal,Passivelegraisingforpredictingfluidresponsiveness:importantoftheposturalchange.IntensiveCareMed,2009;35:85如果担心心功能：--被动抬腿试验（PLR）硕士论文9/25/2018PLRPLRsemirec比PLRsupine产生更多的心脏前负荷PLRsemirec比PLRsupine更好的预计容量反应性JabotJ,TeboulJLetal,Passivelegraisingforpredictingfluidresponsiveness:importantoftheposturalchange.IntensiveCareMed,2009;35:85硕士论文容量负荷试验注意事项如果容量负荷试验