表4-医疗机构法定代表人主要负责人签字表

医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表医疗机构名称姓名职务人事关系所在单位名称地址工作单位名称地址家庭地址联系方式本人签字年月日人事关系所在单位（公章）年月日身份证复印件（正反面复印并粘贴于此处）：本医疗机构印章：注：申请变更注册时填写，申请登记注册时不填此栏，年月日法定代表人（主要负责人）印章：年月日