第六章医院信息系统基本功能规范(修改)

医院信息系统基本功能规范第六章2ADayinHealthcare…Source:Milliman&Robertson,1998.目录前言6．1总则6．2数据、数据库、数据字典编码标准化6．3临床诊疗部分功能规范6．4药品管理部分功能规范6．5经济管理部分功能规范6．6综合管理与统计分析部分功能规范6．7外部接口部分功能规范概述卫生部于1997年印发公布的《医院信息系统软件基本功能规范》（以下简称《功能规范》）卫生部信息化工作领导小组办公室于2001年3月着手修订《医院信息系统软件基本功能规范》。形成了新的《医院信息系统基本功能规范》。习题6-1《功能规范》具有以下特点：1．《功能规范》是医院信息化建设的基本标准•开发厂商的评审标准和依据•医院进行信息化建设的指导性文件•评估医院信息化建设程度的基本标准2．标准化是信息化的基础•数据、数据库、数据字典编码标准化独立为一章3．确立以病人为中心的服务宗旨•增加了以医生工作站、护士工作站等临床信息系统内容习题6-14．增加了外部接口部分•医保系统•社区医疗系统•远程医疗系统•各级卫生行政主管部门的接口5．加强了法制意识•每一部分都提供了必须遵照的国家法律法规。6．编排格式统一•分系统主要设计目标。•必须遵照的国家法律、法规、政策依据。•分系统详细功能要求。•系统运行要求。6．1总则1．制定《功能规范》的必要性2．制定本规范的目的卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统提供一个基本依据现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求3．《功能规范》的作用医院信息化建设的指导性文件，用于评价各级医院信息化建设程度的基本标准。习题6-16．1总则4．医院信息系统的定义医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。6．1总则5．实用性是评价医院信息系统的主要标准应该符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。6．管理模式和管理流程必须科学化、规范化医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。7．必须满足各方面的要求医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、人事、药品、保险、物资、设备…等等6．1总则8．必须落实医院信息系统建设的组织与实施建立医院信息系统是医院现代化建设的基础。必须根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出系统建设的总体技术方案，有计划、有步骤、分期分批实施。9．根据自身需求进行建设医院在信息系统建设时，应根据自身需求及系统性能／价格比，保证合理的资金投入6．1总则10．医院信息分类•临床信息•管理信息11．医院信息系统运行基本要求操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。习题6-26．1总则12．医院信息系统开发应提供以下技术文档（1）总体设计报告。（2）需求分析说明书。（3）概要设计说明书。（4）详细设计说明书。（5）数据字典。（6）数据结构与流程。（7）测试报告。（8）操作使用说明书。（9）系统维护手册。习题6-26．1总则13．系统运行的维护与管理必须建立日志管理、各项管理制度及各种操作规程。并考虑整个系统每年维护费用的投入。14．网络环境与数据共享本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统，因此各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。6．1总则15．医院信息系统的功能划分整个医院信息系统划分为以下五部分：（1）临床诊疗部分。（2）药品管理部分。（3）经济管理部分。（4）综合管理与统计分析部分。（5）外部接口部分。习题6-26．1总则16．各部分功能综述（1）临床诊疗部分临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将整个病人诊疗过程作为主线。诊疗活动主要由各种与诊疗有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析等。此部分包括：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。（2）药品管理部分:主要包括药品的管理与临床使用。主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分，•基本部分：药库、药房及发药管理；•临床部分：合理用药的各种审核及用药咨询与服务。（3）经济管理部分:与医院中所有发生费用的部门有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收支情况服务。包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，住院收费、物资、设备，财务与经济核算等。（4）综合管理与统计分析部分:•病案的统计分析、管理，•医疗统计•院长综合查询与分析•病人咨询服务。（5）外部接口部分：•医疗保险系统•社医疗系统•远程医疗咨询系统等接口。6．1总则17．详细功能系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求。各章中的功能要求属基本功能，允许系统在此基础上增加功能。返回目录6．2数据、数据库、数据字典编码标准化1．对数据的要求2．对数据库的要求3．对数据的正确性、安全性及保密性的要求4．医院信息系统数据技术规范要求5．医院信息系统保密安全防范措施1．对数据的要求医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。2．对数据库的要求数据库应包含医院全部资源的信息，便于快速查询，数据共享。数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小，医院的经济实力以及考虑到医院今后的发展来确定。3．对数据的正确性、安全性及保密性的要求数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定：（1）中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例。（2）中华人民共和国保密法。（3）中国计算机安全法规标准。在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前，医院必须保留纸张文档作为法律依据。4．医院信息系统数据技术规范要求（1）数据输入：提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据技术。（2）数据共享：必须提供系统数据共享功能。（3）数据通信：必须具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过介质（软盘、磁带、光盘……）交换数据。（4）数据备份：具备数据备份功能•包括自动定时数据备份•程序操作备份•手工操作备份。•数据异地备份。（5）数据恢复：包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。（6）数据字典编码标准：•国家标准数据字典、行业标准数据字典、地方标准数据字典和用户数据字典。•对已有的国标、行业标准及部标的数据字典，应采用相应的有关标准，不得自定义。•使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则扩充。•在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。4．医院信息系统数据技术规范要求习题6-25．医院信息系统保密安全防范措施（1）系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户，此设置应尽可能灵活。（2）数据安全：系统应具备保证数据安全的功能。重要数据，系统只能提供有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。（3）重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入、处理、存储、输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。（4）重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮磁性介质或其它介质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。6．3临床诊疗部分功能规范6．3．1门诊医生工作站分系统功能规范6．3．2住院医生工作站分系统功能规范6．3．3护士工作站分系统功能规范6．3．4临床检验分系统功能规范6．3．5医学影像分系统功能规范6．3．6手术、麻醉管理分系统功能规范返回目录6．3．1门诊医生工作站分系统功能规范1．《门诊医生工作站分系统》的任务2．《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求3．《门诊医生工作站分系统》基本功能4．《门诊医生工作站分系统》运行要求6．3．1门诊医生工作站分系统功能规范1．《门诊医生工作站分系统》的任务处理门诊记录诊断处方检查检验治疗处置手术和卫生材料等信息。6．3．1门诊医生工作站分系统功能规范2．《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求（1）《中华人民共和国执业医师法》（2）《医疗机构管理条例》（3）《医疗机构诊疗科目名录》（4）《医疗机构基本标准》（5）《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（6）《城镇职工基本医疗保险—定点医疗机构管理暂行办法》6．3．1门诊医生工作站分系统功能规范3．《门诊医生工作站分系统》基本功能（1）自动获取或提供如下信息：1）病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等；2）诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等；3）医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等；4）费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等；5）合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。习题6-23．《门诊医生工作站分系统》基本功能（2）支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。（3）提供处方的自动监测和咨询功能。（4）提供常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。（5）自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供医嘱作废功能。3．《门诊医生工作站分系统》基本功能（6）所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。（7）支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。（8）自动核算就诊费用，支持医保费用管理。（9）提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。（10）提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。（11）自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。4．《门诊医生工作站分系统》运行要求（1）不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决策行为。（2）产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强；系统要求具有软、硬件应急方案，发生故障时，应急方案的启动时间应少于5—10分钟。返回目录6．3．2住院医生工作站分系统功能规范1．《住院医生工作站分系统》的任务2．《住院医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求3．《住院医生工作站分系统》基本功能4．《住院医生工作站分系统》运行要求1．《住院医生工作站分系统》的任务主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。2．《住院医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求同门诊医生工作站。3．《住院医生工作站分系统》基本功能（1）自动获取或提供如下信息。1）医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等；2）诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等；3）医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等；4）费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等；5）合理用药信息：常规用