正表06：《心理健康评估报告》

1《心理健康评估报告》项目说明咨询师观察、记录、评估仪表身材高矮、胖瘦、结实、虚弱服装适当、怪异；整齐、邋遢卫生干净、不卫生精神状态表情表情困惑、冷漠、僵硬、忧伤、焦虑气色脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡不振情绪喜、怒、哀、乐、惊、恐、思身体状态症状疾病、疼痛残疾视力、听力、肢体遗传家族遗传病史面谈态度友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安；是否配合行为动作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨走路姿态正常、缓慢、急促、摇摆不平衡眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞动作强度反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己、谩骂、维持特意动作语言表达与理解数量沉默、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口齿不清、语言破碎速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、呆板、活泼、是否符合逻辑理解能力多次重复、偶尔强调、话未说完便能理解注意力指向性注意目标涣散、能够指向谈话内容集中性集中度不高、一般、高度集中满意度社会环境抱怨、感叹、无所谓、接受、满足家庭生活抱怨、感叹、无所谓、接受、满足人际关系抱怨、感叹、无所谓、接受、满足经济自由抱怨、感叹、无所谓、接受、满足自我开放高度防御、试探性开放、缓慢开放、自由开放、完全开放生活习惯饮食暴饮暴食、规律三餐、节食减肥、厌食挑食睡眠彻夜难眠、浅睡多梦、入睡困难、嗜睡疲乏抽烟抽烟成瘾、偶尔抽烟、应酬抽烟、厌恶抽烟饮酒饮酒成瘾、偶尔饮酒、应酬饮酒、厌恶饮酒2心理测验量表结果量表结果量表结果三原则自知力完整、部分完整、丧失（求医行为）主客观一致、部分一致、不一致内在协调协调、部分协调、不协调人格稳定稳定、相对稳定、不稳定心理冲突常形冲突冲突与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，无明显的道德色彩。变形冲突冲突与现实处境并无直接相联系，常为鸡毛蒜皮的小事情，有明显的道德色彩。1分2分3分总分病程小于3月3月·1年大于1年0·3分4·5分6·9分痛苦程度自己摆脱他人摆脱无法摆脱社会功能轻微影响效率下降完全回避泛化未泛化引起不良情绪和行为的是最初事件已泛化同最初刺激事件相类似、相关联的事件完全泛化同最初刺激事件不类似、无关联的事件症状学标准一般心理问题严重心理问题病程持续未超过2个月2月·6月，不可自解现实刺激一般刺激，道德色彩强烈的现实刺激刺激社会功能基本无影响一定程度的影响初步诊断属于心理咨询范畴一般心理问题、严重心理问题神经症、精神障碍的康复期不属心理咨询范畴精神障碍器质性病变3病因分析生物因素性别年龄饮食睡眠社会因素家庭教育负性事件社会支持人际关机心理因素认知情绪意志人格相关建议环境饮食运动睡眠人际互动心理调节其他咨询师签字：年月日