谵妄的识别和处理

谵妄的识别和处理2谵妄(delirium)•定义•危险因素•临床表现•识别•处理3定义一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显•错觉或幻觉等知觉障碍•言语不连贯•精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的•短暂而片断的妄想4危险因素•高发生率和低识别率（10-80%；17%）–ICU精神障碍–在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25％的患者中是即将死亡的标记”（Folsteinetal991p169）–住院时间更长;未来的认知功能的下降；应用更多的医疗资源；术后合并症多5发生率人群发生率（%）住院的躯体疾病患者10-30住院的老年患者10-40肿瘤患者25AIDS患者30-40术后患者10-51临终患者80共患大脑结构性疾病患者816高风险人群•老年（通常有痴呆和躯体共病）•儿童•CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）•术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）•烧伤•酒精、药物依赖•低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝功能不足7临床特点•前驱症状–坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍8临床特点•弥散的认知损害–定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定向障碍-常见–注意缺陷：涣散、转移困难–记忆损害：即刻、短时记忆受损明显–视空间障碍：画钟表测试9临床特点–错觉或幻觉–思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛–情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快–睡眠—觉醒周期紊乱–精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性10临床特点•体格检查：无特异性的体征•脑电图：–生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢–低电压快波（β波）出现在震颤谵妄–与正常的脑电比较：可以均在α波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz11病程特点•突然/急性起病•波动性•几天-2月，典型10-12天，不超过6个月12诊断•金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)•EEG是最有价值的实验室诊断13病因识别•常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者•56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因14•基本的实验室检查——每个谵妄患者均应考虑–血生化（电解质、糖、钙、铝、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平）–全血细胞计数–血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素A）病因识别15–血气和血氧饱和度测试–尿培养–尿药物检测–心电图–胸部放射线16•其他实验室检查——根据临床情况选择–脑电图–腰椎穿刺–CT或MRI–其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平）–抗核抗体试验、HIV病毒检测病因识别17可能的病因识别•IWATCHDEATH–Infection：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症–Withdrawal：酒精、巴比妥、镇静—催眠药–Acutemetabolic：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰18可能的病因识别–Trauma：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤–CNSpathology：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎–Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭–Deficiencies：VitB12、叶酸、烟酸、VitB119可能的病因识别–Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢–Acutevascular：高血压脑病、中风、心律不齐、休克–Toxinsordrugs：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂–Heavymetals：铅、锰、汞20处理•对因治疗•对症处理21处理－对因治疗•纠正病因•监测生命体征、液体的出入和氧气供应•停用不必要的药物•避免同时加入多种药物22处理－对症处理•非药物措施–鼓励家人在场–提供熟悉的线索（如钟表、日历）–提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）–将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）–工作人员的持续性最大化23处理－对症处理–减少过分的环境刺激–反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前–提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）–鼓励应用个人物品–尽可能避免打断睡眠24处理－对症处理•预防和处理紊乱行为–将患者安置在临近护士站的房间–若出现危险行为，考虑床旁看护–将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏25处理－对症处理–必要时应用约束措施–避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间–避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间26处理－对症处理•药物治疗–避免应用BZ，除非戒断性谵妄（Lorazepam）–避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛–避免应用抗胆碱能药物–低剂量开始应用，逐渐增量–抗精神病药物27处理－对症处理•抗精神病药物：–酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、α-肾上腺受体阻断导致低血压——加重谵妄–氟哌啶醇(有循证基础)•镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物•QTC延长、室性心动过速、猝死–新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、奎硫平药物治疗1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般0.5mg-1.0mgim或iv，观察30分钟－60分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。2.利培酮（维斯通）0.5mgbidpo.3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mgpo必要时没4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。2829thanks