参保人员清退城镇职工社会保险费申请核定表

参保人员清退城镇职工社会保险费申请核定表单位名称单位编号申请人姓名社会保障号退费原因□异地转入重复缴费□迟办减少□新增错报□重复缴费□户籍性质修改□______退费明细险种退费起止时间月缴费基数（元）个人缴费比例（%）个人退费金额（元）年月至年月年月至年月年月至年月合计异地转入重复退费本人已了解转移接续中养老保险费重复缴纳处理的政策和规定，自愿选择清退本地重复缴费部分□外地缴费重复部分□开户行___________________________银行户名__________________________银行账号__________________________本人签字年月日单位盖章年月日社保经办机构意见（盖章）年月日备注：1.本表适用于城镇职工社会保险费清退，不含城乡居民养老保险费清退。2.本表一式三份，职工本人、申报单位、社保经办机构各执一份。