护理文件书写质量评价标准(七)

广能集团总医院护理文件书写质量评价标准（护理部检查）项目质量标准分值床号：床号：床号：床号：床号：护士：护士：护士：护士：护士：结构1分有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》1过程93分体温单23页面整洁，无涂改、无破损1患者信息填写完整、准确1新入院、转入、发热（T≥37.5）、危重、术后患者，每日至少测量4次T、P、R3高热患者（T≥39）、每日测6次T、P、R，连续测量体温正常3天3一般患者每日测2次T、P、R1高热患者降温处理后半小时监测T并标识3各种特殊标记绘制正确3入院时测量患者身高、血压有记录2住院期间根据病情或医嘱测量BP并记录3入院时测量患者体重有记录1住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1根据病情或医嘱记录出入量1医嘱单14分页面整洁，无遗漏、无破损1患者信息填写完整、准确1医嘱处理及时3医嘱执行正确5签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确3护理记录单56分患者入院2小时进行自理能力等级评分记录3住院患者有病情评估并记录3高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录3根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录3跌倒/坠床高风险患者有预防措施5高危患者入院当班内进行压疮风险评估并记录3压疮高风险患者有预防措施5疼痛患者入院有疼痛评估并记录1疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录1转诊/转科前对患者进行病情风险评估并记录3危重症患者有护理计划3按护理计划有效落实护理措施5对护理计划及护理措施进行效果评价记录1患者病情变化有护理措施与观察记录3患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录3患者特殊用药后观察记录3提供符合患者个体需求的疾病健康指导3依据患者需求指导个体化得出院计划1转诊、转科或出院时有护理小结3护理记录规范、无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词1结果6分护理文件书写合格率≥90%3出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项3得分1、能正确执行在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“x”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分X100%。3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数X100%。科室检查者：时间：2015年月日--日