个人健康体检表新

姓名性别出生日期一寸免冠照身份证号出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右耳疾鼻及鼻窦内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果X线心电图血糖肝、肾功血常规体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：医师签名：体检日期：年月日个人健康体检表