精神分裂症.ppt

•WHO估计：全球精神分裂症终身患病率约3.8-8.4‰•美国（1988）：终身患病率为13‰,年发病率为0.22‰；2／3需要住院，仅一半的病人获得治疗。•中国(1982)12个地区精神疾病流调，分裂症终身患病率约5.69‰•(1998）上升至6.55‰（城市＞农村)分别为7.11‰、4.26‰流行病学•国外调查显示–WHO、世界银行和哈佛大学1990年联合研究：精神分裂症是发达国家15～44岁年龄段人群疾病负担的第四位–美国：1990年精神分裂症引起的费用高达330亿美元，2002年上升至627亿美元•国内调查显示-致残率高/疾病负担重–21世纪中国疾病负担问题研讨会：精神疾病已被列为疾病负担的第一位，而精神分裂症是导致精神残疾的首要疾病–1994年四川新津县调查：大多数农村患者未接受治疗，致残率高达82.7%，其中极重度占53.5%，重度占14.7%流行病学：发病危险因素•一.生物学因素•1.遗传因素•一级亲属:同病率4%-14%，高于一般人群10倍，双亲患精神分裂症者危险率40%；二级亲属患病率高于一般人3倍。•单卵孪生子＞双卵孪生子•6%-73%2.1%-12.3%•染色体异常5、11、21、8；6、13、22发病危险因素•2.神经免疫、内分泌因素•甲状腺、性腺、肾上腺皮质、垂体功能异常•神经递质功能异常：A.多巴胺（DA）假说：多巴胺水平增高：苯丙胺-精神症状；抗精神病药物-阻断DA受体D1受体-阴性症状发病危险因素•B.5-HT水平异常–非典型抗精神病药物DA受体有拮抗作用-阳性症状•5-HT2A受体有很强的拮抗作用——阴性症状•5-HT2A受体与情感、行为控制及DA的调节有关•5-HT2A受体拮抗剂可使A10DA神经元放电减少，减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放发病危险因素•C.谷氨酸水平低下：–认为谷氨酸功能不足–谷氨酸受体拮抗剂PCP拮抗谷氨酸受体亚型NMDA受体可引起幻觉妄想、情感淡漠及退缩等症状发病危险因素•D.其他神经递质：•乙酰胆碱（ACh)•血小板单胺氧化酶活性（MAO)↓•目前尚无明确定论。发病危险因素•3.社会环境因素病前个性特征：孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。环境因素：家庭成员不正常角色关系、沟通障碍、产伤、病毒感染等社会文化因素：贫困、低收入人群等心理应激发病危险因素•(二）神经生物学改变•慢性者有脑室扩大，大脑皮质轻度萎缩；海马、杏仁核及旁海马回变小，但CT及MRI不支持。•许多研究表明，精神分裂症神经发育缺陷和孕期、围产期所受不良影响以及婴幼儿期所发生的躯体疾病有关。•早年中枢神经系统病毒或类病毒感染；•有认为精神分裂症存在认知功能缺陷。神经系统变性和慢性化精神病发生遗传易患素质神经发育异常;认知受损产前/围产期损伤环境诱发或扳机因素精神病反复发作改变神经可塑性(UCSF精神分裂症研究组2004)缺乏逆转病程进展的有效方法病因与发病机制-发生发展过程临床评估•评估目的：•1.确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；•2.掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；•3.了解对患者社会功能的影响；•4.探索可能的危险因素。临床评估---病史•病史：•主要内容包括•病前心理社会因素；•本次发作的临床表现；•病程特征；•治疗情况；•既往史；•个人史；•家族史。临床评估---病史•采集病史是应注意：全面性、客观性•1.听取病史前应阅读有关医疗档案(如门诊病历、过去住院病历）和其他书面资料。•2.在听取知情人提供病史时，患者不宜在场，如果知情人之间分歧较大，应分别询问。•3.防止过分强调精神因素，而忽视躯体因素•4.防止过分注意阳性症状，而忽视阴性症状，早期症状和轻度异常。临床评估---病史•采集病史是应注意：•5.防止过分注意情感反应和行为异常，而忽视思维的内心体验的异常。•6.采集老年患者病史更应注意询问同时存在器质性病变的可能性，例如意识障碍，智能损害和人格改变情况。•7.采集儿童病史，应注意家长的心理状况，必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问。临床评估•体格检查•实验室检查•精神检查临床表现•前驱期症状（几个月～数年）注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、精神病性症状、睡眠障碍、焦虑、社会退缩、猜疑、角色功能受损、易激惹知觉障碍幻觉:以听幻觉最常见。内容如命令性、评论性或争论性幻听;思维鸣响有诊断意义其他幻觉：幻视、幻触、幻嗅、幻味等相对少见。临床表现临床表现思维障碍：最本质、最特征思维形式障碍（联想障碍）：联想散漫、思维破裂、思维中断、思维贫乏、强制性思维、病理性象征性思维、语词新作等。思维内容障碍（妄想）：特点是结构松散、无系统性；泛化、多变；荒谬离奇。对诊断有特征性意义的妄想：思维播散、插入、被夺；被控制感；被影响妄想、妄想知觉。情感障碍主要表现：情感迟钝或平淡情感淡漠-早期细腻情感--情感不协调情感倒错临床表现意志与行为障碍意志活动减退或缺乏：孤僻、退缩意向倒错幼稚愚蠢行为、冲动行为紧张综合征-紧张性木僵、紧张性兴奋矛盾症状：有诊断意义临床表现•偏执型：幻觉、妄想为主•青春型：不协调性精神运动兴奋•紧张型：紧张症综合征•单纯型：阴性症状为主•未分化型：没有占主导地位的症状群•精神分裂症后抑郁•最常见•起病多在30岁以后•预后较好•妄想为主，常伴有幻听•情感、意志、行为障碍不突出•人格改变和精神衰退不突出青春型（瓦解型）•起病急，青春期，不大于25岁•联想障碍为主–情感变化无常，思维松弛和破裂，片断幻觉、妄想，行为怪异幼稚、紊乱。不协调性兴奋•预后欠佳•起病于中青年•紧张综合征为典型表现：紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现•预后在所有类型中最好•目前已很少见•起病隐袭，发病年龄小，青少年期。•阴性症状为主：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏•病情持续发展，预后最差精神分裂症后抑郁•确诊精神分裂症1年以上，目前基本缓解•目前仍存在某些精神分裂症症状–阴性的，或者阳性的•目前存在达到抑郁的症状学标准的抑郁状态–排除抑郁症、分裂情感性精神病•阳性症状为主•神经阻滞剂反应好•预后良好•认知、智能缺损少•DA水平增高•阴性症状为主•神经阻滞剂反应差•预后差•认知、智能损害明显•脑细胞丧失、退化（额叶萎缩）、DA水平变化不大病程演变•据统计：50%曾试图自杀，10%自杀死亡•首发患者75%临床治愈，药物治疗•5年复发率＞80%，停药者复发风险是持续药物治疗者的5倍•ICD-10诊断标准ICD-10诊断标准•症状学标准（符合1-4组中的一个，或5-9中的两个以上）•病程标准–符合症状学标准的症状持续存在1个月以上•严重程度标准：无•排除标准：排除器质性和精神活性物质所致–和分裂情感以及情感性精神障碍鉴别症状学标准1-4组•明确存在下述1~4项中的任何一项（如不够明确，则至少需两项）1.思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播2.涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感觉被影响、被控制的被动妄想；妄想性知觉3.对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或声音来自身体某个部位的幻听4.与文化不想成且根本不可能的其他持续性妄想(如自己可以控制气候，可与外星人交流等）症状学标准5-8组•明确存在第5~8项中的至少两项5.任何感官的幻觉（伴有非情感内容的不固定妄想或伴有持久的超价观念，或连续数周以上每日都出现）6.思维松弛、破裂，或语词新作7.紧张性行为，如兴奋、摆姿势、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等8.阴性症状如显著的情感淡漠、言语贫乏、情绪反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下（排除抑郁或抗精神病药所致）评定量表使用•简明精神病性评定量表（BPRS)•阳性与阴性症状量表PANSS用药的基本原则•单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药•足量：尽量达到单药的治疗剂量•足时：单药疗效观察期6-8周–急性期治疗达到预期疗效后，应维持2-5年的药物治疗•个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量•缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后•为恢复社会功能、回归社会作准备。•预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生•将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能所致意识障碍等治疗目标（急性期）•防止已缓解的症状反复或进一步提高控制症状的疗效。•促进恢复社会功能，回归社会。•控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状•预防自杀。•控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等治疗目标-恢复期（巩固期）•预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状•提高药物维持治疗的依从性•恢复社会功能，回归社会•帮助患者及家属应对社会或躯体应激治疗目标（维持期）急性期治疗（4－6周）逐渐稳定——巩固治疗（3-6月）持续稳定——维持治疗（2－5年）时间症状FernandoCanas.EuropeanNeuropsychopharmacology.2007;17:S108-S114精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，还取决于全病程持续、有效、安全的治疗治疗基本过程•典型抗精神病药物–吩噻嗪类：氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等–硫杂蒽类：氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等–丁酰苯类：如氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等–苯甲酰胺类：舒必利等常用抗精神病药物（典型）传统抗精神病药：药名效价常用剂量（mg/d）吩噻嗪类：氯丙嗪1200~800奋乃静1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫杂蒽类：泰尔登2/3100~600丁酰苯类：氟哌啶醇506~40•药理作用–主要作用于边缘系统和纹状体D2受体，为D2受体阻断剂。–其它药理作用包括对1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻断作用常用抗精神病药物（典型）•非典型抗精神病药物主要包括–氯氮平–利培酮及相关制剂–奥氮平–喹硫平–阿立哌唑–齐拉西酮–氨磺必利（索里昂）常用抗精神病药物（非典型）•药理作用–具有较高的5-HT2受体阻断作用，称DA－5-HT受体拮抗剂（SDAs）–对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统更具有选择性–作用谱广、引发EPS比率较小或不明显，已经逐步取代经典抗精神病药物，在精神病学领域应用更广。常用抗精神病药物（非典型）新型抗精神病药：药名效价常用剂量（mg/d）氯氮平1.5100~600利培酮2~6奥氮平5~20喹硫平300~600齐拉西酮80~160阿立哌唑10~30常用药物剂量药物名称给药途径起始剂量（mg/日）常用治疗剂量范围（mg/日）氯丙嗪注射25-50150--200氟哌啶醇注射5-1010-20**氯丙嗪口服25-50300-600氟哌啶醇口服2-410-20奋乃静口服4-620-60舒必利注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奥氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750**齐拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服20㎎/w葵氟奋乃静注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-100/2w药物D25-HT2A12HistamineH1MuscarinicM1氟哌啶醇+++++++氯氮平++++++++++++++++++++维思通+++++++++++++++++奥氮平+++++++++++++++++++喹硫平+++++++++++++++齐哌西酮+++++++++++临床作用减轻阳性症状EPS催乳素升高减轻阴性症状缓解EPS低血压眩晕反射性心动过速抗抑郁?镇静体重增加记忆损害抗胆碱作用缓解EPSAdaptedfrom:RichelsonE.JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11.PickarD.Lancet1995;345:557-5