第九章化脓性骨髓炎

第九章化脓性骨髓炎概述化脓性骨髓炎是由化脓性细菌、螺旋体、寄生虫等侵入骨组织，引起骨组织感染的病变．由于病变位置较深，损害骨骼为主，故中医称之为“疽”或“骨疽”、“附骨疽”。病变部位：包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织。急性化脓性骨髓炎感染途径：血循环感染邻近组织感染扩散开放性骨折感染病灶的形成途径:a.血源性感染:细菌从体内其他感染灶经血液传播到骨骼。其中以血源性骨髓炎最常见和严重。b.蔓延性感染:从邻近软组织蔓延而来,如指端感染---指骨骨髓炎。c.创伤性感染:细菌从伤口侵入骨组织.如开放性骨折---骨髓炎临床诊断病史：有明确或不明确的感染病史临床表现：症状：发热，疼痛，肿胀，功能障碍。体征：病变部位红肿压痛，穿刺液呈脓性，肢体或关节功能障碍。部位：多见于四肢长骨干骺端,胫骨,股骨多见(60%)。其次为肱骨，桡骨,髂骨。血化验：白细胞增高，脓液培养有细菌生长。血沉增快，CRP增高。穿刺：抽出脓液或镜检发现脓细胞，细菌培养有细菌生长。X线片：早期无明显异常，2-3周后有骨膜反应，骨质破坏，后期有死骨、空洞，骨增生或包壳骨。CT、MRI能早期作出诊断及病灶的具体信息。病检：明确及鉴别诊断。临床诊断（一）早期软组织改变2.皮下组织与肌肉间的分界变模糊。3.皮下脂肪层因密度增高而显示不清。正常皮下脂肪层1.肌间隙模糊或消失X线片表现：起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。（二）骨骼改变1.骨质破坏1左髋正位一年后左股骨干骺端虫噬状的不规则骨质破坏区破坏区融合扩大可起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。与骨干平行的新生骨。广泛则形成骨包壳。范围一般同骨的病变范围一致。（二）骨骼改变1.骨质破坏2.骨膜反应与骨干平行的骨膜反应。范围一般同骨的病变范围一致。广泛性的骨膜反应形成骨包壳。范围一般同骨的病变范围一致。右股骨正位片起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。与骨干平行的新生骨。广泛则形成骨包壳。范围一般同骨的病变范围一致。多呈长条形，与周围骨质分界清楚，密度较高。（二）骨骼改变1.骨质破坏2.骨膜反应3.死骨形成骨髓腔内充血、水肿可使其密度增高。偶可显示小灶性骨小梁缺失区。常有骨膜反应。周围软组织肿胀，肌间隙模糊，可做出早期诊断。[ＣＴ表现]股骨CT肿胀肿胀正常正常周围软组织肿胀，肌间隙模糊正常肌间隙骨密度增高髓腔密度增高关节腔增宽左股骨CT软组织肿胀肌间隙模糊髓腔密度高有骨膜增生骨增生硬化骨周围脓肿定位像轴扫像C+右股骨MRT2WI横断面低信号的骨皮质外围可见高信号的骨膜下脓肿骨皮质骨膜下脓肿☆急性化脓性骨髓炎的治疗1、全身应用抗菌素2、支持疗法3、局部穿刺4、切开引流术△第一节、急性血源性骨髓炎穿刺引流术骨髓炎局部病灶穿刺吸引术方法简单，可早期明确诊断，又能减轻骨髓内压力，防止炎症继续扩散，亦可同时注入有效抗菌素，增强治疗效果。适应症：1、早期急性骨髓炎，保守治疗无效。2、诊断性穿刺。3、病人体质差，暂时不能行切开引流者。手术操作术前准备：备有14~16号针粗头或用骨穿针。麻醉：局部麻醉。手术方法：将粗针头刺至骨膜下试行抽吸，若未发现脓液，则将针头刺入干骺端骨髓腔内。抽干净脓液后，注入抗菌素。穿刺针:骨髓炎局部病灶穿刺吸引术△第二节、切开开窗引流术适应症:确认形成脓肿,应及早切开引流,防止骨质破坏术前准备:全身应用抗生素,支持治疗,及时取样本作细菌培养（一）、急性化脓性骨髓炎☆☆手术方法:以胫骨为例麻醉:硬膜外麻醉体位:仰卧位切口:纵形切口,以病灶为中心入路:皮肤→皮下组织→筋膜→胫前肌牵开→切开骨膜急性化脓性骨髓炎病灶处理:钻孔引流.开骨窗减压吸净脓液,生理盐水冲洗,抗菌素浸泡放置引流管,分层缝合,引流管固定,石膏托外固定注意事项探查脓腔,避免盲目钻孔,造成感染扩散钻孔不能吸净脓液的要用开窗。避免周围组织的损伤。术后应用抗生素。抬高患肢，引流管可灌注冲洗。（二）、慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎：骨与周围组织的慢性化脓性疾病。病理特点：骨组织增生，硬化，死腔、包壳骨、瘘孔、窦道、脓肿、死骨、瘢痕并存，反复发作。[慢性化脓性骨髓炎Ｘ线表现]1.显著的骨质增生。2.显著的骨膜反应。(2)骨内膜增生，使骨皮质增厚，髓腔变窄，甚至闭塞。3.脓腔和窦道形成。4.死骨形成。(1)骨外膜增生，可呈层状、葱皮样或花边状Ｘ线表现（一）特征性表现骨外膜呈层状增生。1.显著的骨质增生。2.显著的骨膜增生。3.脓腔和窦道形成。4.死骨形成。骨内膜增生使皮质增厚髓腔闭塞.Ｘ线表现肱骨广泛骨质破坏和增生，骨干变粗。肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白。Ｘ线表现（一）特征性表现骨外膜呈层状增生。1.显著的骨质增生。2.显著的骨膜增生。3.脓腔形成4.死骨形成。骨内膜增生使皮质增厚髓腔狭窄和窦道形成[Ｘ线表现]（二）活动灶表现1.有死骨和死腔者，必然有活动性病灶。2.已愈合的病灶，光滑的骨外缘又出现线样骨膜反应。3.骨干局部逐渐增粗，也表明其内部有活动性病灶。[Ｘ线表现]（三）愈合表现1.骨质破坏已修复。2.死骨和脓腔消失。3.骨干轮廓整齐，骨髓腔沟通，但骨干的增粗、致密或畸形仍可保持不变。慢性化脓性骨髓炎的治疗手术方法:碟型术,肌瓣填塞术,置管灌洗术碟型术:切除窦道,敞开死腔,清除死骨与炎症组织,消灭感染适应症:凡有死骨,窦道,流脓.并且新骨形成包壳,能够支持肢体术前准备摄X线片,了解病灶范围改善全身状况,做好细菌培养及药敏试验,应用抗生素皮肤牵引,改善关节功能手术方法麻醉:臂丛麻醉,或硬膜外麻醉切口:入路:以窦道为中心的梭型切口,切除窦道及周围疤痕组织,分离肌间隔,至骨膜.病灶处理开骨窗:形成口大底小碟型骨窗清除游离死骨,切除炎症肉芽组织骨腔冲洗放管引流骨腔大的作肌瓣填塞注意事项手术以主要窦道为切口切除肉芽时仔细解剖血管,神经,不能损伤开窗宽度不能超过周经的1/3引流管要进管高出管低,防止阻塞肌瓣选择邻近,血运丰富.切取宽度不能超过1/2外踝慢性骨髓炎外踝慢性骨髓炎病灶清除术骨髓炎病灶内肉芽组织慢性骨脓疡慢性骨脓疡(Brodie’sabscess)是一种低毒性的慢性骨髓炎治疗方法:病灶清除术慢性骨脓疡手术方法止血带下,以病灶中心切口,切开脓腔,冲干净脓液,凿开骨壁,以肌瓣或骨瓣填塞硬化型骨髓炎也叫加利骨髓炎(Garre’sOsteomyelitis)其表现是骨皮质呈梭型增厚,甚至髓腔闭塞其症状为肿胀,疼痛硬化型骨髓炎手术方法:开槽减压术:在病灶处作纵型骨槽,钻通两端髓腔,减低骨内压