常见糖尿病药物使用及注意事项

口服降糖药物　1.T2D患者经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意者。3.非肥胖的T2D患者的一线用药；以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的T2D患者，应在使用改善胰岛素作用或/和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用SU。适应症禁忌症1、1型糖尿病患者；2、2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；3、严重肝肾功能不全者；4、妊娠或哺乳期患者；5、对格列奈类药物过敏者。适应症1.肥胖/超重2型糖尿病患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首选药物；2.在非肥胖/超重的2型糖尿病患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；适应症3.1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；4.二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。禁忌症1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜;T1D不宜单独使用本品;3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;禁忌症4.慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；5.妊妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；6.嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。适应症禁忌症或不适应症n不能单独应用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病;n严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;n低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药;n由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。n妊娠及哺乳期妇女;n18岁以下儿童。临床应用适应症2型糖尿病患者GLP-1激动剂适应症2型糖尿病（尤其肥胖型2型糖尿病患者）皮下注射的非胰岛素制剂分类主要机制、特点及不良反应磺脲类（SU）指南推荐：T2DM主要用药主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素。主要特点：适用于β细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。同时降低餐后及空腹血糖，对正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%-10%）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。双胍类指南推荐：T2DM基础用药主要机制：减少葡萄糖来源，增加葡萄糖去路。主要特点：与胰岛β细胞功能无关单用不导致低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险同时降餐后及空腹血糖；可减少心血管事件和死亡不增加体重，改善血脂。主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。药物分类主要机制、特点及不良反应α-糖苷酶抑制剂主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）主要特点：与胰岛β细胞功能无关降餐后血糖，不增加体重不吸收，无全身副作用主要不良反应：胃肠道反应胰岛素增敏剂安全性尚存争议，仅其它降糖药无效时，才考虑使用。主要机制：增加胰岛素敏感性主要特点：必须在有胰岛素的情况下使用主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，骨折、心衰风险增加。格列奈类主要机制：促进胰岛β细胞分泌胰岛素（类似磺脲类药物，但作用于胰岛细胞膜上不同受体）主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h)餐前即刻服。药物分类主要机制、特点及不良反应DPP-Ⅳ抑制剂主要机制：通过抑制DPP-Ⅳ,减少GLP-1失活，增加GLP-1在体内的水平。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；不增加低血糖发生风险；不增加体重。GLP-1受体激动剂主要机制：通过激动GLP-1受体而发挥降糖的作用。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；延缓胃排空，中枢性食欲抑制减少进食；有显著的减轻体重作用；无明显的低血糖风险；可单用也可联用；给药方式：皮下注射主要不良反应：胃肠道反应。如何联合应用口服降糖药物？n选择作用机理不同的药物，以发挥各药的优点，提高疗效和减少副作用是联合用药的基础。因此不应选择两种磺脲类、或两种格列奈类、或磺脲类和格列奈类合用。n目前除磺脲类和格列奈类药物没有联合应用外，其它任意联用两个不同类型的口服降糖药均有临床试验验证。联用的效果大多是作用相加。常用的联合方案常用的联合方案常用的联合方案胰岛素世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物按作用时间分类•超短效•速效胰岛素类似物：诺和锐®(特充)、优泌乐•短效胰岛素•可溶性胰岛素:诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R•中效胰岛素•低精蛋白锌胰岛素（NPH）：诺和灵N,优泌林N•长效胰岛素•鱼精蛋白锌悬浊液:PZI•长效胰岛素类似物:诺和平、来得时、长秀霖各种胰岛素比较表名称起始作用峰值时间持续时间注射时间（h)（h)（h)(h)速效胰岛素10～20分钟1～23～5餐前即刻常规胰岛素1/21～36～8餐前1/2小时预混胰岛素相当于两种不同胰岛素的叠加早晚餐前半小时中效胰岛素1.5～26～1018～24睡前或早晚餐前1h长效胰岛素4～614～2024～36超长效胰岛素4～6峰值小＞24•1型糖尿病•2型糖尿病•口服药失效•急性并发症或严重慢性并发症•应激情况(感染,外伤,手术等)•严重疾病(如结核病)•肝肾功能异常•妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）•继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症，慢性钙化性胰腺炎等等）•饮食治疗及运动疗法为基础•从小剂量开始•剂量个体化•监测血糖，防治低血糖反应胰岛素治疗方案：胰岛素替代方案胰岛素补充方案胰岛素替代治疗方案初始治疗剂量计算：0.4-0.8u/Kg/日方案：三餐前短效+睡前中效/长效1.强化治疗皮下胰岛素泵泵入胰岛素治疗2.预混胰岛素三餐前皮下注射方案3.预混胰岛素早晚两次皮下注射方案胰岛素补充方案1.口服药+中效胰岛素/长效胰岛素基础胰岛素起始治疗量：0.2u/Kg/日2.口服药+预混胰岛素3.口服药+四次皮下注射方案治疗方案的调整•依据：主要是血糖一般为空腹、三餐后2小时、睡前血糖，必要时监测其他时间点•调整幅度：每次调整2～6单位，全日调整20单位•减量幅度：增量幅度•一般不同时调整三餐前剂量：除非全日血糖控制均很差•全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单位1.排查高血糖原因饮食？药物？酮症？应激？......2.高血糖是否有风险3.处理高血糖•不推荐口服药物处理临时高血糖•可给予胰岛素静脉注射、皮下注射•持续高血糖启用胰岛素治疗•皮下胰岛素泵泵入胰岛素的治疗是目前血糖达标最快、最稳的保障高血糖处理胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法采用人工智能控制的胰岛素输入装置——胰岛素泵通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。*中国胰岛素泵治疗指南（2009）输入装置治疗方法胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法CSII模拟生理性胰岛素分泌曲线早餐午餐晚餐16:0024:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础胰岛素输注血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌CSIIWeisberg-Benchelletal.DiabetesCare2003;26:1079-87餐时胰岛素胰岛素泵在全院血糖管理中的优势持续皮下胰岛素输注（CSII)模拟胰岛素生理性分泌模式提供餐时和基础胰岛素补充每日多次胰岛素注射（MDI）•个体化需求的胰岛素给药设置，快速、有效改善高血糖1）缩短血糖达标时间2）灵活的输注方式，减少胰岛素用量，降低低血糖风险降糖药使用临床注意事项：•饮食的管理是平稳控糖的基础•明确病人血糖控制目标•磺脲类及格列奈类不能联合使用、磺脲类不能叠加使用•注意胰岛素品种的正确使用，预混胰岛素不能与长效胰岛素联合应用•注意药物规范服用方法•注意鉴别黎明现象、Somogyi效应谢谢!