07章-口腔局部麻醉

第七章口腔局部麻醉东营市人民医院口腔科毛雪梅第一节局部麻醉的定义•局部麻醉是用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导，使该部分的痛觉消失，以便在完全无痛的情况下进行手术。按化学结构酯类酰胺类第二节常用局部麻醉药物酯类：普鲁卡因(procaine)的卡因(dicaine)酰胺类：利多卡因(lidocaine)布比卡因(bupivacaine)碧蓝麻（articaine)•普鲁卡因：浸润麻醉和阻滞麻醉为1-2%溶液，其穿透力弱，•不适用于表面麻醉。每次用量＜1g。丁卡因：1-2%浓度，＜0.1g/次,表面麻醉，毒性大，可维持20-40分钟。•利多卡因：比普鲁卡因强，毒性比普鲁卡因大，维持时间1-2•小时。浸润麻醉和阻滞麻醉为1-2%溶液，每次用•量＜0.4g。可表麻2-4%浓度•布比卡因：比利多卡因强4倍，维持时间5小时，毒副作用•小，0.5%浓度，＜0.2g/次•阿替卡因：碧兰麻，效能高，毒性小，一般•用于局部浸润麻醉。第三节口腔局部麻醉方法及适用范围•表面麻醉•浸润麻醉•阻滞麻醉•冷冻麻醉一、表面麻醉superficialanesthesia亦称涂布麻醉topicalanesthesia定义：将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果适应证•表浅的粘膜下脓肿切开引流•拔除松动乳牙或恒牙•舌根部检查及手术前准备•作气管内插管的粘膜表面麻醉常用药物•1%丁卡因或2%-4%利多卡因。•中药表面麻醉剂二、浸润麻醉Infiltrationanesthesia•是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果适应证•8-8拔除，上颌牙槽部小手术•2-2拔除，下颌前牙区小手术•口腔颌面部软组织手术方法（1）骨膜上浸润法是在上、下颌骨或牙槽突粘膜部位，针头于黏膜呈45度角进入黏膜下，骨膜上，注射药物0.5-2ml。注意针头不要刺入骨膜下，以免引起强烈疼痛。（2）牙周膜浸润法方法自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.2～0.3ml，即可麻醉牙周组织缺点•不能单独作为麻醉方法使用•注射时疼痛明显•注入阻力大（3）软组织浸润法（皮丘注射法）•适用于口腔颌面部软组织内的手术，即皮下或粘膜下浸润•设计切口，以免注药后组织变形•针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜•注入少量麻药呈皮丘•沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射•由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低•常用为0.5～1%Lido方法三、阻滞麻醉blockanesthesia•是将局部麻醉药物注射于神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，达到麻醉效果。适用于面部整形手术、颌骨及牙槽突的手术。麻醉要求：麻醉者要熟悉口腔颌面部解剖结构、严格无菌操作及在推药前应回抽无回血。（1）上牙槽后神经阻滞麻醉——口内注射法进针点：7远中颊侧根部的口腔前庭沟处。7未盟出，在6远中颊侧根部的口腔前庭沟处。上颌磨牙缺失，则以颧牙槽嵴的前庭沟。注射方法：坐位，头稍后仰，半张口，上牙合平面与地平面成45。角。注射针头与上牙合平面成45。角，向后、上、内进针2cm，回抽无血，注药2ml。针头不宜刺入过深，以免刺破翼丛，引起深部血肿。麻醉范围：78、6远中颊根腭根、牙槽突及颊侧牙周膜、骨膜龈粘膜。（2）腭前神经阻滞麻醉进针点：8或7腭侧龈缘至腭中线的中外1/3交界处。8未萌出则在7腭侧。注射方法：坐位，头后仰，大张口，上牙平面与地平面成60。角。注射针从对侧下颌尖牙与第一前磨牙之间，向后、上、外进针达骨面，稍回抽0.1cm，注药0.5ml。可见局部腭黏膜变白。麻醉范围：麻醉同侧上颌磨牙、前磨牙的腭侧牙龈、黏骨膜和骨组织。（3）鼻腭神经阻滞麻醉进针点：3、3连线与腭中线的交点，前牙缺失者以唇系带为准，向后越过牙槽嵴0.5cm，表面有菱形的腭乳头为注射点。注射方法：坐位，头后仰，大张口，针尖从侧面进入腭乳头的基底部，然后将注射器摆到中线，与牙长轴平行，进入切牙孔0.5cm，注药0.3-0.5ml。麻醉范围：两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈、黏骨膜和牙槽突。（4）眶下神经阻滞麻醉1、口外法进针点：眶下孔内下方1cm，鼻翼外侧1cm注射方法：针与皮肤成45。角，按进针点进针，向上、后、外进入眶下孔，深0.5cm，回抽无血，注药1-2ml。2、口内法进针点：2根尖口腔前庭处注射方法：注射器与中线成45。角，沿骨面向上、后、外进针2cm注药1ml，示指压在眶下缘中点下方，寻找并进入眶下孔，回抽无血，注药1ml。麻醉范围：同侧下睑、鼻、眶下部、上唇及上颌前牙、前磨牙及其唇颊侧龈粘膜、骨膜牙槽骨。（5）下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法：进针点：颊脂垫尖，翼下颌皱襞中点外侧0.3-0.4cm,下颌磨牙平面上1cm。无牙合患者上下牙槽嵴连线中点外侧0.3-0.4cm注射方法：坐位，大张口，下颌牙平面与地面平行。注射器在对侧下颌前磨牙区，注射针与中线成45。角向后外方刺入进针点，深2-2.5cm达骨面，回吸无血，注药2-3ml麻醉范围：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇颊侧牙龈、粘骨膜和下唇。（6）舌神经阻滞麻醉方法与下牙槽神经麻醉相同，在进行下牙槽神经阻滞口内法注射后，注射针后退1cm，再注射麻醉药物1ml,可麻醉舌神经。麻醉范围：同侧舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜以及舌前三分之二黏膜。（7）颊神经阻滞麻醉方法与下牙槽神经麻醉相同，在进行下牙槽神经阻滞口内法注射后，注射针后退至肌层、黏膜下，再注射麻醉药物1ml,可麻醉颊神经。麻醉范围：下颌磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊侧黏膜、肌肉和皮肤。（8）上颌神经阻滞麻醉•1、翼腭管注射法（口内法）体位、进针点同腭前神经麻醉。针头抵腭大孔后注射少许麻药，将注射器移至同侧，针头与上牙合平面呈45。角缓慢进入翼腭窝，深度3-4cm，注入麻药2-3ml。•2、颧下翼突注射法（口外法）25号针头用消毒橡皮片标记于距针尖5cm处。进针点：颧弓下缘与下颌切迹中点。方法：皮下注射少许麻药，垂直皮肤进针直抵翼外板。移动橡皮片距皮肤1cm，退针至皮下，使注射针向上10。角，向前15。角重新进针至橡皮片标记处，回抽无血注射麻药2-3ml.麻醉范围：同侧上颌骨、同侧鼻、下睑、上唇及软硬腭。（9）下颌神经阻滞麻醉•与上颌神经阻滞麻醉颧下翼突注射法相似•21号针头套上消毒橡皮片。进针点：颧弓下缘与下颌切迹中点。方法：皮下注射少许麻药，垂直皮肤进针直抵翼外板。移动橡皮片距皮肤1cm，退针至皮下，使注射针向后、上、内偏斜15。角，进针至标记深度，回抽无血注射麻药3-4ml.麻醉范围：同侧下颌骨、牙、舌、口底、下唇、颊及颞区等。第四节局麻的并发症和防治•全身并发症晕厥过敏反应中毒晕厥•是一种短暂的意识丧失。由于神经反射引起的一时性脑缺血、脑缺氧所致。•主要原因：病人紧张、恐惧、空腹、血糖降低、体质虚弱。•主要表现：头晕、恶心、心悸、无力，面色苍白，出冷汗，血压短暂下降。•处理：让病人平卧，头放低位，保正呼吸通畅，安慰病人。过敏反应•患者曾使用过麻药，再用时出现不同程度中毒样反应或过敏样体征。•a/即刻反应：注射后数分钟即出现不同程度中毒样反应，全身发麻、发痒、寒战、皮肤荨麻疹、皮疹、喘息样发作，甚至过敏性休克。•b/迟缓反应：用药数小时后才发生口腔、舌、面、咽、颈肿胀。•处理：注射10%葡萄糖酸钙10ml，3-5%溴化钙10ml，静滴地塞米松5-10mg，氢化考的松100-200mg，皮下注射1/1000肾上腺素0.5mg。中毒•单位时间内，血液中麻醉剂的浓度超过机体的耐受力而引起的各种程度的毒性反应。•原因：a/麻醉剂量大，浓度过高；b/注入血管内；c/体质差。•表现：•轻度中毒-兴奋型：多活，无理智，眼球震颤，血压上升。•轻度中毒-抑制型：沉睡、痛觉减弱，脉弱，血压下降。•中度中毒-烦燥不安，头痛，恶心、呕吐，血压上升，脉缓，面色苍白。停止注射，吸氧，注射安定2.5-5mg。•重度中毒-肌肉痉挛，抽搐，呼吸、循环衰竭而死亡。注射安定5-10mg，静脉注射2.5％硫喷妥钠。•局部并发症注射区疼痛和水肿血肿感染注射针折断暂时性面瘫下唇麻木其他并发症