经皮肾镜手术技巧的个人体会

经皮肾镜手术技巧的个人体会大连市中心医院泌尿外科江彬方法输尿管镜微通道+气压弹道标准通道+气压弹道/钬激光/EMS先截石位置管，再俯卧位建通道碎石患侧输尿管逆行置管最初：膀胱插管镜插输尿管导管缺点：穿孔---输尿管迂曲炎性水肿不到位---顶到管壁结石阻挡患侧输尿管逆行置管目前：全部输尿管镜下插管优点：保证导管进肾盂患侧输尿管逆行置管技巧：1尽可能输尿管镜直达肾盂—直视下置入斑马导丝入肾盂，防止导丝中途打折；2退镜，助手固定导丝；3输尿管导管顶端剪掉，导丝扯直，套导管沿导丝置入肾盂；4撤导丝，留置导尿，轻拉导尿管后将导管和尿管固定在一起。输尿管内有结石怎么办？击碎。不必钳取，任其退回肾盂。肾盂出口有结石怎么办？不影响置管—不管；影响置管----适当边缘碎石，管通过即可。经皮肾穿刺超声定位用手触摸12肋尖探头轻压皮肤有导向器最好避开胸膜结肠穿刺进针过程嘱咐患者憋住气—固定肾进针过程尽可能监测到针道针尖如穿刺过程中针道偏离虽进入集合系统但位置不满意---不勉强重穿穿刺过程中看不到针尖怎么办？根据超声引导线记住深度角度皮肤位点盲穿出尿即可穿刺手法：一手拿探头一手握针尾刺到结石怎么办？旋转针体–利于针尖突破内壁穿刺过程中都要由下方导管持续注水拔出针芯见清亮或淡血性尿液—成功见较浓鲜血----拔针重穿松开手撤掉导向器后重新观察针道角度并记住放置弯头导丝---比针道多出10公分左右即可太长-针道屈曲太短-易滑脱准备划线笔拔出穿刺针后根据实际深度每个筋膜扩张器上做标记—确保深度不变每个筋膜扩张器仅尖部涂润滑油—防手打滑扩张手法左手轻握刻度线处右手紧握筋膜扩张器末端F10号以下筋膜扩张器较软较尖-沿针道直推大号较硬扩张器—旋转推进由小到大5个扩张器用135三根—简化过程经验—不易撕裂肾实质扩张过程中书本介绍的3个突破感不一定体会得到-----相信刻度观察尿液流出情况如果不流尿可再试行推进0.5-1厘米----消除弹性因素推进前轻活动导丝—避免过深扩张过程中助手始终保持导丝固定扯直不要怕滑脱往里送导丝—造成通道屈曲滑出不长—不干扰滑出较长---拔出重新穿刺穿出是脓尿怎么办？放置造瘘管抗感染2期处理结石金属扩张器一样每根都划线标记刻度长探杆一定要由助手握紧，扩张过程中保持深度角度不变金属扩张器达到探杆头后会对探杆有牵拉，探杆一定要保持深度不变小号扩张器可一下套入2-3根—因为通道已经用筋膜扩张器扩至F14号了—简化过程较粗扩张器旋转推进金属工作鞘的推入会需要较大的力气，要左手握紧刻度处，右手握紧末端双手用力旋入，不可盲目越过刻度线深推---探杆前端卡不住工作鞘，金属边缘锐利。工作鞘置入后撤金属扩张器，留置弯头导丝肾镜置入，观察，情况1工作鞘未达集合系统内。调整方法：沿导丝肾镜前行进入肾盂，再拿肾镜当探杆，直视下将工作鞘推入肾盂情况2出血多看不清处理方法：停止下方注水，关闭工作鞘侧孔，用拇指堵住工作通道5-10分钟后多可好转，不行可再试。无好转迹象则应考虑终止手术或改变术式*不指望止血药物---无实质作用情况3铸型结石充满肾盂，集合系统内边缘出血。处理方法：快速碎石打出一块空间使工作鞘可推入肾盂，工作鞘侧壁多可压住出血。*此时用气压弹道碎石—效率快不穿孔碎石见石就碎个人偏好先用气压弹道：效率快成就感坚硬结石用钬激光后用EMS清石年轻患者镜体可摆动较大—肾弹性好，不易撕裂70岁以上尤其长期糖尿病高血压患者镜体不易摆动过大，不强求清石率取石多数碎块可由工作鞘冲出钳夹EMS清石系统置双J管方法沿输尿管导管找输尿管起始端置入斑马导丝达膀胱，套双J管用推杆推入，用取物钳子调整末端位置。置导丝过程中助手轻拉下方导尿管—防止导丝进入尿道置管困难处理情况1能看到导管将导管前端钳夹拉入工作鞘内，将斑马导丝插入导管内推进，估计导丝达到输尿管中部后由下方拔出导管，再继续推进导丝入膀胱（防止导丝入尿道），引导置双J管情况2看见导管角度关系无法将导管引入工作鞘:撤工作鞘，留置造瘘管。翻身由下端沿导管置入斑马导丝入肾盂，拔出导管，套双J管，推杆推入（男末端入尿道开口15-20厘米，女3-5厘米），输尿管镜检查位置。情况3导管已经脱出：翻身，用输尿管镜直视置斑马导丝入肾盂。*此过程中保持肾造瘘管开放状态有利于保持视野清晰谢谢！