伸肌腱的损伤

伸肌腱的损伤LCX2016/12/18伸肌腱装置？1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，包括：拇长展肌（APL）、拇短伸肌（EPB）、桡侧腕长伸肌（ECRL）、桡侧腕短伸肌（ECRB）拇长伸肌（EPL）伸指总肌（EDC）、示指固有伸肌（EIP）小指固有伸肌（EDM）尺侧腕伸肌（ECU）所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配手足外科【一】伸肌腱的解剖2、腕关节水平的肌腱：（1）在腕关节水平，肌腱被滑膜、纤维-骨性鞘管分为6组，即6个伸肌腱滑膜鞘管。（2）尺侧腕伸肌（ECU）腱鞘维持其与下方的尺骨位置关系，如果破裂或损失，可出现有症状的ECU半脱位。（3）第5个伸肌腱鞘因其不附着于骨面上，仅是一个纤维性鞘管。那么，第五个鞘管里面的肌腱所属是哪条呢？【图】手足外科【一】伸肌腱的解剖3、肌腱联合：（1）、掌指关节（MP）近侧，自环指EDC分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带，从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。上述结构称之为腱联合。（2）、当各指的掌指关节（MP）屈曲时，腱联合限制中、环指独立伸指。（因此，如果查体小指可有伸指功能时，不可单纯排除其伸肌腱损伤，为什么呢？）手足外科【一】伸肌腱的解剖4、示指、小指独立伸指功能：EIP和EDM可使示指、小指独立伸指。只要示指MP关节水平的伸肌腱帽结构完整，即使因EIP肌腱移位或损失、无EIP，也不影响示指在MP关节水平独立伸指。如果EDM缺失，小指独立伸指功能丧失，但是，小指EDC解剖变化极大（相关文献），伸小指功能可通过环指向小指的腱联合来代替。手足外科【一】伸肌腱的解剖4、示指、小指独立伸指功能：指伸肌键帽：位于掌指关节背侧，由指总伸肌腱、骨间肌腱和蚓状肌腱形成的三角形膜状结构。三角形膜状结构覆盖关节背侧，与关节囊背侧相融合。手足外科【一】伸肌腱的解剖5、典型的指伸肌腱解剖如下：（1）、单根EIP，其止点位于食指EDC止点尺侧。（2）、EDC分别向食指、中指发出1条肌腱。（3）、EDC向环指发出2条肌腱。（4）、EDC在小指通常无分枝，通常可见一条较为坚韧的腱联合自环指EDC向EDM。【图】手足外科【一】伸肌腱的解剖伸肌腱变异：（1）、EIP被分为两条，EIP止点位于EDC的掌侧或桡侧（2）、小指无EDC和腱联合分布，此类患者如果切取EDM会导致小指MP关节伸直受限（相关文献：在正中神经和尺神经麻痹后功能重建时，小指固有伸肌腱是最理想的力源之一，该肌腱切取后小指伸肌腱由指总伸肌腱代偿，因此有时术后会出现小指甚至障碍）手足外科【一】伸肌腱的解剖6、矢状束：起于MP关节的掌板和掌骨间韧带，止于伸肌腱帽，主要作用：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置，损伤后可引起EDC半脱位。手足外科【一】伸肌腱的解剖6、矢状束：起于MP关节的掌板和掌骨间韧带，止于伸肌腱帽，主要作用：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置，损伤后可引起EDC半脱位【图1】【图2】【图3】手足外科【一】伸肌腱的解剖7、伸指总肌腱止点：MP关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉，而与其在近节指骨基底的附着并无关系。掌指关节的伸直是通过EDC牵拉矢状束完成的。如果矢状束损失，EDC肌腱半脱位或脱位于中央轴线，MP关节伸直功能将受限。指伸肌通过环绕近节指骨基底的侧腱束伸直掌指关节。通常情况下近节指骨基底背侧没有指伸肌的止点。如果限制MP关节过伸，指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。手足外科【一】伸肌腱的解剖8、内在肌：骨间肌+蚓状肌指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。侧腱束是由起自骨间肌和蚓状肌的内在肌腱形成的。【一】骨间肌：掌侧3块、背侧4块掌侧：分别其自第2、4、掌侧和第5掌骨，止于同侧相应近节指骨基底，功能：内收示、环、小指，掌侧骨间肌为尺神经支配。夹指试验手足外科【一】伸肌腱的解剖8、内在肌：骨间肌+蚓状肌背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。（1）、第1背侧骨间肌起自第1、2掌骨相邻面骨干，其肌腱一部分止于示指近节指骨基底桡背侧，一部分肌腱移行于侧腱束。（2）、第2背侧骨间肌起自第2、3掌骨相邻面骨干，止于中指近节指骨基底桡侧并延续至侧腱束。手足外科【一】伸肌腱的解剖8、内在肌：骨间肌+蚓状肌背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。（3）、第3背侧骨间肌起自第3、4掌骨相邻面骨干，止于中指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。（4）、第4背侧骨间肌起自第4、5掌骨相邻面骨干，止于环指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。背侧骨间肌功能为：外展示、中、环指，同时屈曲掌指关节及伸指间关节，为尺神经支配。手足外科【一】伸肌腱的解剖8、内在肌：骨间肌+蚓状肌【二】蚓状肌：共4块。从桡侧至尺侧分为1、2、3、4蚓状肌。第1、2为单羽肌，起自示、中指深屈肌腱桡侧面第3、4为双羽肌，起自中、环指及环、小指深屈肌腱相邻两面止于伸肌腱帽，构成腱帽一部分，延续部分移行于侧腱束功能：屈曲掌指关节及伸指间关节。第1、2为正中神经支配，第3、4为尺神经支配手足外科【一】伸肌腱的解剖8、内在肌：骨间肌+蚓状肌手足外科【一】伸肌腱的解剖9、近节指骨的伸肌腱装置：手指屈伸指活动，屈曲时侧键束向掌侧移位，背伸时侧键束复位致手指背侧。侧键束由蚓状肌和骨间肌的内在肌腱形成，参与形成近节指骨近侧1/3的伸肌装置。手足外科【一】伸肌腱的解剖9、近节指骨的伸肌腱装置：EDC于PIP关节近侧分为三束，中央部分形成中央束，两外侧参与形成侧键束。侧键束于中节指骨处再次汇合，向远端延续形成终末腱。手足外科【一】伸肌腱的解剖10、中节指骨的伸肌腱装置：两侧键束于手指背侧PIP关节远端，通过三角韧带相连，维持其固有位置，而横行支持带将侧键束稳定于屈肌腱鞘上。横行支持带，作用：防止侧键束在PIP关节伸直时向背侧半脱位，损伤可致鹅颈畸形。手足外科【一】伸肌腱的解剖10、中节指骨的伸肌腱装置：三角韧带，作用：防止侧键束在PIP关节屈曲时向掌侧半脱位。损伤可形成钮孔畸形。【图1】【图2】于三角韧带远端，两侧键束汇合成终末腱，止于远节指骨基底，在终末腱止点远端约1.2mm处是甲床基质，负责甲板生长。此外，只要三角韧带、横行支持带的功能正常，及时中央束缺损，PIP关节的伸直功能是可能存在的。手足外科【一】伸肌腱的解剖11、手指的伸直功能：（1）、无论PIP、DIP处于何种屈曲角度，MP关节都可伸直（外在伸直肌腱）（2）、正常情况下，PIP、DIP不能单独伸直（侧键束）手足外科【一】伸肌腱的解剖11、手指的伸直功能：中央束完整性检查（Elson试验）：用于检查急性中央束撕裂。指根麻醉可消除疼痛，有助于检查。PIP关节完全被动屈曲时，中央束止点拉向远端，终末腱上的侧键束止点以及中央束与侧键束的侧方联合松弛。通过比较PIP关节伸直和屈曲时，DIP关节被动屈曲的阻力进行评估。手足外科【一】伸肌腱的解剖11、手指的伸直功能：PIP关节达到最大屈曲时，DIP获得最大屈曲角度，但因侧键束松弛不能主动伸直。慢性损伤时，伸直PIP，被动屈曲DIP，只有当侧键束回缩出现钮孔畸形时才阳性。手足外科【一】伸肌腱的解剖12、斜行支持带：起自PIP关节掌侧屈肌腱鞘，止于背侧终末腱，其功能尚存争议。手足外科【一】伸肌腱的解剖13、伸指的生物力学：（1）近节指骨处肌腱每延长1mm，就会有12°的PIP关节受限。（2）终末腱延长1mm，可引起25°DIP关节伸直受限。（3）终末腱缩短1mm，可限制DIP关节屈曲。（4）手背伸肌腱延长2mm，MP关节处伸直受限约7°。由于多数MP关节都可过伸约35°，故此区如果相对延长5~6mm，不会出现明显明显的伸直丢失。手足外科【一】伸肌腱的解剖14、总结：1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配。2、腕关节水平的肌腱：6个伸肌腱滑膜鞘管，1纤维性鞘管，5纤维-骨性鞘管。3、肌腱联合：自环指EDC分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带，从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。4、食指、小指独立伸指功能，腱联合限制中、环指独立伸指。手足外科【一】伸肌腱的解剖14、总结：5、典型的指伸肌腱解剖以及变异。6、矢状束：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置。7、MP关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉，是通过EDC牵拉矢状束完成的。8、内在肌：骨间肌、蚓状肌9、近节指骨的伸肌腱装置：EDC、侧键束10、中节指骨的伸肌腱装置：三角韧带、横行支持带11、中央束完整性检查（Elson试验）手足外科【一】伸肌腱的解剖1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容图示：手足外科【二】损伤的分区1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容1、缝合方法:手足外科【三】断裂的治疗1、缝合方法:手足外科【三】断裂的治疗1、缝合方法:Doyle提出的伸肌腱修复方法：I区（DIP关节、锤状指）：皮肤和肌腱一起连续缝合。（格林手外作者推荐5-0普里灵连续缝合，再将DIP固定于伸直位克氏针固定6周）。Ⅱ区（中节指骨）：5-0缝合线连续缝合。Ⅲ~Ⅴ区及拇指Ⅱ~Ⅲ区：使用4-0缝合线行改良Kessler缝合，再于肌腱表面予5-0缝合线行连续交叉缝合。Ⅵ~Ⅶ区：同Ⅲ~Ⅴ区，如可以，环肌腱一周行连续交叉缝合。手足外科【三】断裂的治疗2、术后处理：早期保护性活动可减少肌腱粘连，I~Ⅲ区不允许早期活动。I、Ⅱ区：夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在伸直位，6周。Ⅲ~Ⅴ区：腕关节背伸40°，MP关节轻度屈曲，PIP关节完全伸直，4周。Ⅵ~Ⅶ区：腕关节背伸40°，MP关节轻度屈曲，指间关节放开，4周。手足外科【三】断裂的治疗3、术后并发症：★★★最常见肌腱粘连。术后6个月仍有功能障碍，考虑行肌腱松解术。手足外科【三】断裂的治疗4、康复：手足外科【三】断裂的治疗手足外科【三】断裂的治疗分区缝合方法术后处理康复★I区皮肤和肌腱一起连续缝合夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在伸直位6周Ⅱ区5-0缝合线连续缝合夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在伸直位6周Ⅲ~Ⅴ区、拇指Ⅱ~Ⅲ区4-0缝合线行改良Kessler缝合，肌腱表面予5-0缝合线行连续交叉缝合腕关节背伸40°，MP关节轻度屈曲，PIP关节完全伸直，4周Ⅵ~Ⅶ区同Ⅲ~Ⅴ区，环肌腱一周行连续交叉缝合腕关节背伸40°，MP关节轻度屈曲，指间关节放开，4周1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容锤状指、矢状术断裂、合并关节囊破裂、人咬伤等等手足外科【四】特殊类型损伤谢谢谢谢