海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表

海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表单位名称联系人联系电话申请人姓名性别申请人电话身份证号码住址大海惠工卡账号申请原因本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人自付（扣除全自费费用后）元。（附单据张数：张）申请人（签章）：年月日所在单位工会意见签章：负责人：年月日市县产业（系统）及直属基层工会意见经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，自付金额元，补助比例%,可享受医疗互助补助费元。经办人：年月日审批人：年月日省工会职工医疗互助活动管理委员会意见经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，自付金额元，补助比例%,可享受医疗互助补助费元。经办人：年月日审批人：年月日补助金额人民币大写：万仟佰拾元角分小写¥：说明：1、此表填写一式三份，基层、市县、省各一份。2、申请补助金请按照互助活动管理办法和当期实施细则的有关规定提交相关材料和证明，手续不完备不受理。