2020年学生入学健康信息登记表

XXX教育系统学生健康信息登记表学校：序号学生及家庭成员姓名班级身份证号码现居住地详址家长联系电话人员类型身体状况：1.正常2.异常（确诊、疑似、发热、密切接触者）防控措施：医院留观1.居家观察2.集中隔离3.未隔离备注有湖北旅居史省外(除湖北)外其他省市)人员县外(在其他县市)人员县内重点疫区人员1234567-8温馨提示：为进一步加强XXX县教育系统新型冠状病毒疫情防控工作，确保全校师生身体健康，维持开学后正常的教育教学秩序，本人承诺以上填写信息真实准确，若因所填信息不真实造成的一切后果由监护人承担。家长签名：2020年月日