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当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 经营企划 > 腹部体格检查细则2013版
腹部体格检查细则A.准备1.嘱病人解小便以保证膀胱空虚。2.病人取仰卧位,置一小枕于头下,膝关节弯曲以放松腹壁肌肉;病人双手置于身体两侧,不能放在头后。与病人简单交谈或重复一下病史可有助于病人放松腹肌。3.正确暴露腹部,从乳头至耻骨联合;对女病人,需盖住乳头。4.医生站在病人右侧,温暖双手,剪短指甲。B.视诊5.观察腹部外形和对称性检查皮肤(紫纹、疤痕等),脐(部位、形状),从剑突至耻骨联合的连线水平判断腹部外形是膨隆、平坦或舟状腹;阴毛的分布及其与病人性别是否相符。6.观察腹壁静脉正常人腹壁皮下静脉一般不显,消瘦或皮肤白皙者隐约可见,皮肤较薄而松弛的老年人亦可见,但常较直而不迂曲。各种使腹压增加的情况,如腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等,则可见腹壁静脉显露。如静脉怒张,应检查其血流方向用两食指或以一手食、中指并列置于一段静脉上,加压然后分开两指,排空这段静脉;分别移去一个手指,观察每个方向静脉充盈的时间,较迅速充盈的方向就是静脉血流方向。下腔静脉阻塞时腹壁浅静脉怒张,血流向上;反之上腔静脉阻塞时,血流向下;门脉高压时曲张静脉以脐为中心向四周伸展。7.切线方向观察呼吸、蠕动波和搏动呼吸运动:在女性,呼吸以胸式呼吸为主,腹壁运动较少;在男性和儿童,呼吸以腹式呼吸为主。呼吸时腹壁运动受限,可见于膈肌下炎症(特别是腹膜炎)等情况,这在男性病人尤其明显。蠕动波:瘦弱者,即使在无疾病情况下,胃肠蠕动也可能反映在腹壁表面。中等腹壁厚度者,腹壁见到强的收缩蠕动波,则应注意肠梗阻的可能。逆蠕动波见于幽门梗阻、十二指肠梗阻或肠转位不良。上腹部搏动:详见心血管检查章节。8.测量腹围腹围应在病人平静呼吸时经脐水平,用软尺绕腹一周进行测量,以厘米表示。9.观察腹股沟区,注意有无肿块或肿大淋巴结病人仰卧床上,当医生观察腹股沟时,嘱病人咳嗽,由此增加腹压,如该区出现包块,则可能与疝有关。C.听诊10.听诊肠鸣音肠蠕动时,肠管内气体和液体随之流动,产生一种断续的咕噜声或气过水声,称为肠鸣音。正常肠鸣音大约每分钟4~5次。听诊时将听诊器膜式体件置于脐旁,稍向下压,无须频繁移动位置。听诊肠鸣音至少一分钟。肠蠕动增强时,肠鸣音达每分钟10次以上,但音调并不特别高亢,称肠鸣音活跃,见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时;如次数多且肠鸣音响亮、高亢,甚至呈叮当声或金属调,称肠鸣音亢进,见于机械性肠梗阻。各种原因的肠壁肌肉劳损,肠蠕动减弱时,肠鸣音亦减弱、减少,或数分钟才听到一次,称肠鸣音减弱,见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下等。如持续听诊3~5分钟未听到肠鸣音,称为肠鸣音消失,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻,此时可用手指轻叩或搔弹腹部以诱发肠鸣音。11.听诊动脉杂音或静脉“嗡鸣声”用听诊器听诊腹部各区:左上腹部听诊左肾动脉,右上腹部听诊右肾动脉,右下腹部听诊右髂总动脉,左下腹部听诊左髂总动脉,沿前正中线听诊腹主动脉。静脉杂音为连续的嗡鸣声,常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严重时,常提示门静脉高压伴侧枝循环形成。12.振水音胃内如有多量液体及气体残留,触诊可出现振水音。检查时患者仰卧,医师以一耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法振动胃部,即可听到气液撞击的声音。亦可将听诊器膜型体件置于上腹部,另一手自一侧摇振患者,或在胃部冲击振动,以引出振水音。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音,但若在清晨空腹或餐后6~8小时以上仍有此音,则提示胃排空障碍,如幽门梗阻或胃扩张。13.肝区和脾区摩擦音嘱病人较深呼吸,用听诊器听诊肝、脾区。多见于脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜的情况下,严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时,亦可在腹壁闻及摩擦音。D.叩诊14.腹部叩诊首先是普遍叩诊,可从左下象限开始,逆时针方向至右下象限,再至脐部结束。正常情况下,腹部叩诊大部分区域均为鼓音。15.肝脏叩诊肝界叩诊:嘱病人平静呼吸。叩诊从右锁骨中线肺野内清音区开始向下至出现浊音,标记该点;再从腹部鼓音区向上叩诊至浊音点。匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上,上界在第5肋间,下界位于右季肋下缘;在右腋中线上,上界为第7肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,上界为第10肋间。右锁骨中线上肝上下界之间的距离为肝上下径,约为9~11cm。拳击叩诊:告诉病人检查者将做拳击叩诊。然后置一手于肝浊音区上,用另一手握拳轻轻叩击该手背。同时,检查者应观察病人面部表情和疼痛引起的退缩反应,并询问病人有否疼痛。如果有疼痛,则同样方法叩击左侧同样部位作比较,注意疼痛的强度与部位。肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿或肝癌等,叩击痛的部位和范围有助于病灶定位定性,肝脓肿可有局限而深在的叩击痛。16.脾脏叩诊脾脏叩诊价值不如触诊。当触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时,宜进行脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。叩诊宜采用轻叩法,在左腋中线上进行。正常在左腋中线第9~10肋之间叩到脾浊音,其长度约为4~7cm,前方不超过腋前线。拳击叩诊:手法同肝脏拳击叩诊。17.胃的叩诊在左上腹叩诊胃以了解Traube鼓音区的范围。可以于前胸下部左锁骨中线上垂直叩诊,再水平叩至腋后线。Traube鼓音区位于左前胸下部肋缘以上,约呈半圆形,其上界为横膈及肺下缘,下界为肋弓,左界为脾脏,右界为肝左缘。其大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。有调查正常人长径中位数为9.5cm(5.0~13.0cm),横径为6.0cm(2.7~10.0cm)。正常人通常空腹时增大,饱餐后缩小或消失,故仅能用作参考。此区明显缩小或消失可见于重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大,也见于急性胃扩张或溺水患者。18.检查移动性浊音当腹膜腔内游离液体大于1000ml时可查出。检查时先让患者仰卧,腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起,叩诊呈鼓音,两侧腹部因腹水积聚则呈浊音。检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊,发现浊音时,扳指固定不动,嘱患者右侧卧,再次叩诊,如呈鼓音,说明浊音移动。同样方法向右侧叩诊,叩得浊音后嘱患者左侧卧,以核实浊音是否移动。若于仰卧位与侧卧位叩出由鼓音变浊音的平面之后,分别画线,两线之间的距离可反映浊音移动的范围,由此可估计腹腔积液的程度。19.液波震颤腹腔内有大量游离液体时,如用手拍击腹部,可感到液波震颤,或称波动感,此法检查腹水,需有3000~4000ml以上液量才能查出。检查时患者平卧,医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊)如有大量液体存在,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉,即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上,即可阻止。E.触诊为达到满意的触诊,应让被检查者仰卧于床上,不宜坐位触诊。头垫低枕,两手自然置于躯干两侧,两腿屈曲并稍分开,以使腹肌尽量松弛。嘱被检查者微微张口做平静腹式呼吸,吸气时横膈向下而腹部上抬,呼气时腹部自然下陷,从而使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时,还可分别向左、向右侧卧。检查肾脏时可配合坐位或立位。检查腹部肿瘤或腹水时还可用肘膝位。医师应站于被检查者右侧,面对被检查者,前臂应与腹部表面尽量在同一水平。触诊的顺序一般与叩诊相同,自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹各区,即左下→左上→上腹→右上→右下→下腹→脐。检查的原则是先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛部位。边触诊边观察被检者者的反应与表情,边触诊边与患者简单交流。20.浅触诊腹部四个象限腹部触诊的起始。主要用近端手指的掌面轻触腹壁,不用滑动,顺序与叩诊相同,从左下腹开始逆时针触诊全腹部以检查有无肌紧张、压痛、肿块等。检查应从轻触开始,然后稍微用力,压力约为下压腹壁1cm深度。21.深触诊腹部四个象限检查者通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁,以检查有无肿块、压痛、搏动等。压力约为下压腹壁2cm以上,可达3~4cm,包括深压、滑行触诊。当腹壁较厚或检查者力气较小时,可用左手置于右手背以增大触诊压力。如疑及肿块,则应触诊其大小、形状、移动度、压痛、表面情况、包块规则否、软硬度,并用听诊器听诊有无血管杂音。如有压痛,则应确定最痛点及压痛的分布。检查反跳痛,于压痛点深触诊,短暂停顿,然后突然松开手指,同时观察病人面部有无疼痛加剧的表情。同样手法检查另一些部位以作比较。22.锁骨中线上触诊肝脏检查者将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右侧腹部,估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方,随患者呼气时,手指压向腹壁深部触诊肝脏边缘,吸气时,手指缓慢抬起,朝肋缘方向迎触下移的肝缘。如此反复,配合患者较深的腹式呼吸。在右锁骨中线上,从髂前上棘水平开始深触诊,若未触及,则检查手逐渐向肋缘方向上移,重复探触,直至触及肝缘或至肋缘。23.前正中线上触诊肝脏在前正中线上,从脐水平开始,重复上述手法触诊肝脏。若触及肝脏,则确定其边缘(锐或钝),表面是否光滑,压痛,软硬度,并向外侧方向再触诊以确定其外形。若发现肿块,则同样需了解其上述特征,并用听诊器听诊以了解有无血管杂音。正常人深吸气时肝脏肋下不超过1cm,剑下则不超过剑突基底部与脐连线的上1/3。未触及肝脏并不说明肝脏正常。若肝脏肿大,在右锁骨中线和前正中线上测量肝脏大小。大多数医师愿采用双手法触诊肝脏。检查者右手位置同上,左手托住被检者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴于前腹壁,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,这样吸气时下移的肝脏更易碰到右手指。24.双手法触诊脾脏检查者左手绕过患者腹前方,手掌置于其左胸下第9~11肋处,将后胸向前推动并与拇指共同限制胸廓运动。右手掌平放于脐部,自脐平面开始触诊,与左肋弓大致成垂直方向,同肝脏的触诊一样配合呼吸,逐步向上,迎触脾尖,直至左肋缘。若未触及脾脏,则嘱病人右侧卧位,双下肢屈曲,再重复上述手法触诊。脾脏的测量同肝脏,常用锁骨中线上肋缘下厘米数和前正中线上剑突下厘米数表示。中至重度脾长大则最好用图示,特别是三线的线条图显示更清楚。注:当用力触诊重度肿大脾脏时,可能引起脾脏破裂,故触诊脾脏手法应轻柔。25.触诊胆囊正常胆囊不能触及。胆囊肿大时,可在右肋缘下腹直肌外缘处触及,用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。26.检查墨非氏征(Murphy征)检查者应置左手掌于病人右侧胸廓下份外侧,拇指指腹勾压于右肋下胆囊点,嘱病人缓慢深吸气。吸气过程中发炎的胆囊下移时撞及用力按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛;如深吸气时患者感觉疼痛并中止吸气,称墨非氏征(Murphy征)阳性。27.双手法触诊肾脏一般用双手触诊法。卧位触诊右肾时,嘱患者两腿屈曲并做深呼吸。医师立于患者右侧,以左手掌从后面托起右腰部。右手掌平放在右腰部,手指尺侧大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深部触诊。于患者吸气时双手配合夹触肾脏。触诊左肾时,左手越过患者前方从后面托住左腰部,右手掌横置于患者左腰部,依前法双手触诊。如卧位未触及肾脏,还可让患者站立于床旁,医师于患者侧面用两手前后配合触诊肾脏。28.触诊腹股沟滑动触诊法,注意有无肿块,淋巴结肿大。备注:检查腹壁痛觉或触觉、检查腹壁反射,详见神经系统检查部分。
本文标题:腹部体格检查细则2013版
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